Prima di ogni procedura il medico si accerta dell’esistenza di una ipersensibilità a farmaci o allergia. Non vengono somministrati anestetici locali a chi in precedenza (ad esempio dal dentista) ha già manifestato reazioni allergiche.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce una reazione avversa a farmaci come “una risposta ad un farmaco che sia dannosa e non desiderata e che si verifichi alle dosi normalmente impiegate nella specie umana”. Come si vede il concetto di reazione avversa è estremamente ampio e non si riferisce soltanto alle risposte di tipo allergico. Esistono due grandi categorie di reazioni avverse. Quelle di “tipo A” si caratterizzano per essere prevedibili, in base al meccanismo d’azione del farmaco, e dipendenti dalla dose, nel senso che più elevata è la quantità di farmaco che si assume, più probabilmente si verifica la reazione. Ad esempio, sulla base del meccanismo d’azione conosciuto per i FANS, si sa che essi possono danneggiare la superficie interna dello stomaco (mucosa gastrica) e provocare lesioni, sotto forma di ulcere, a carico della mucosa dello stomaco soprattutto se assunti frequentemente e ad alte dosi: questa è una reazione avversa di tipo A alla somministrazione di FANS. Le reazioni avverse di “tipo B” sono invece non prevedibili, sulla base del meccanismo d’azione del farmaco, e non correlate alla dose. Esse, a loro volta, si possono suddividere in quattro tipi di risposta: intolleranza, idiosincrasia, allergia e pseudo-allergia. I primi due tipi, intolleranza ed idiosincrasia, sono espressione dell’inadeguatezza di un singolo individuo a ricevere e metabolizzare una determinata molecola per motivi di vario tipo, ma non riguardanti il sistema immunitario. Le reazioni pseudo-allergiche si chiamano così perché si manifestano in modo molto simile a quelle allergiche, senza averne gli stessi meccanismi.
Le reazioni avverse a farmaci (R.A.F.) costituiscono, al giorno d’oggi, un evento molto frequente e mostrano un trend in costante crescita, anche come conseguenza del sempre maggiore uso di farmaci nel mondo occidentale.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce una reazione avversa ad un farmaco come “ogni risposta indesiderata che fa seguito alla somministrazione di un farmaco per motivi profilattici, diagnostici, terapeutici o per indurre modificazioni di una funzione fisiologica”.
Le R.A.F. sono classificate in:
Reazioni di Tipo A (80%) Sono quelle causate dall’azione del farmaco, quindi prevedibili, distinte in:
- Effetti collaterali (ad esempio la diarrea in corso di terapia antibiotica);
- Effetti secondari (es. il dolore allo stomaco dopo assunzione di un farmaco antinfiammatorio);
- Effetti tossici (es sanguinamento per assunzione di farmaci anticoagulanti);
- Interazione farmacologica (es. sanguinamento per uso contemporaneo di aspirina e di anticoagulanti);
Reazioni di Tipo B (15%) Sono dovute ad una predisposizione del soggetto, per una condizione patologica definita di “ipersensibilità ” e sono distinte in:
- Reazioni allergiche :quando sono sostenute da un meccanismo immunologico, come produzione di anticorpi IgE specifici per il farmaco (es. Penicillina)
- Reazioni non-allergiche: quando sono sostenute da un meccanismo non- immunomediato (es orticaria-angioedema dopo assunzione di aspirina, di ACE-inibitori o di mezzi di contrasto radiologico).
ENTRO QUANTO TEMPO SI MANIFESTANO
Le reazioni di ipersensibilità ai farmaci possono manifestarsi in qualsiasi momento del ciclo di terapia, ad esempio dopo alcune settimane dall’inizio di un farmaco mai assunto in precedenza, oppure alla riassunzione di un farmaco assunto per anni in precedenza e sempre ben tollerato. Una volta avvenuta la reazione, si possono distinguere:
- Reazioni Immediate, quando si manifestano entro un’ora dall’assunzione: consistono in reazioni cutanee, respiratorie o generali (es. orticaria, asma bronchiale, rinite, shock anafilattico) e sono sostenute da un meccanismo IgE-mediato;
- Reazioni non immediate, quando si manifestano da un’ora ad alcuni giorni dopo l’assunzione del farmaco. Consistono in vari tipi di eruzioni cutanee, anche gravi (Es. Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica), più raramente alterazioni ematologiche (es.riduzione del numero dei globuli rossi, dei globuli bianchi, delle piastrine), dolori ed infiammazione delle articolazioni, ingrandimento dei linfonodi, ecc. Sono legate a meccanismi non-IgE mediati (ipersensibilità citotossica, da immunocomplessi o cellulomediata).
QUANTO SONO FREQUENTI, QUALI FARMACI E CHI COLPISCONO
Le reazioni avverse a farmaci colpiscono il 7% della popolazione generale, oltre il 20% dei pazienti ricoverati in ospedale e sono causa di oltre l’ 8% dei ricoveri ospedalieri. Le allergie da farmaco potenzialmente pericolose per la vita del soggetti sono fortunatamente poco frequenti (shock anafilattico, sindrome di Stevens-Johnson e Necrolisi Epidermica Tossica).
La capacità del farmaco di stimolare il sistema immunitario ad indurre una reazione allergica, è direttamente connessa con la sua struttura chimica, infatti alcuni farmaci (es. le penicilline, le cefalosporine, alcuni antitumorali, alcuni antiepilettici) sono maggiormente in grado, rispetto ad altri, di indurre la reazione allergica. Inoltre, la assunzione ripetuta dello stesso farmaco è maggiormente allergizzante rispetto alla terapia continuativa e, ancora, la somministrazione intramuscolare o endovenosa sono maggiormente allergizzanti rispetto alla somministrazione per via orale. E’ stato, inoltre, dimostrato che il sesso femminile è maggiormente colpito rispetto a quello maschile e che esiste una stretta correlazione tra un determinato assetto genetico e la comparsa di reazioni da ipersensibilità a farmaci e che, alcune malattie sono più facilmente associate a reazioni allergiche a farmaci:
- precedenti reazioni allergiche a farmaci,
- asma bronchiale, poliposi nasale,orticaria cronica (limitatamente ai farmaci antinfiammatori),
- fibrosi cistica (limitatamente agli antibiotici),
- infezioni intercorrenti (es. da virus Herpes o dell’ HIV).
- sindrome di Sjogren
COME SI MANIFESTANO
Le reazioni da ipersensibilità a farmaci possono dare origine a numerosi quadri clinici:
ANAFILASSI
Si tratta di una grave reazione allergica, potenzialmente mortale, che insorge in genere entro un’ora dall’assunzione del farmaco responsabile. Clinicamente si manifesta con arrossamento congiuntivale, orticaria, angioedema, difficoltà respiratoria, dolori addominali e riduzione della pressione arteriosa.
MANIFESTAZIONI CUTANEE
Circa il 30% delle reazioni avverse a farmaci interessa la cute ed i più frequenti quadri clinici sono:
Orticaria-Angioedema: in genere compare entro 36 ore dall’assunzione del farmaco, ma in caso di riassunzione le tipiche lesioni pomfoidi possono comparire anche dopo pochi minuti. Talvolta l’orticaria si manifesta nel contesto di una reazione anafilattica e si associa a sintomi generali quali diarrea, dolori addominali, compromissione della funzione respiratoria e/o cardiovascolare.
L’angioedema: (gonfiore del tessuto sottomucoso o sottocutaneo) può costituire una pericolosa complicanza dell’orticaria, oppure può essere una manifestazione clinica isolata, con interessamento delle labbra, della regione periorbitaria, delle prime vie aeree o di altre parti del corpo.
Esantema maculo-papulare: si presenta con piccole macchie arrossate e rilevate( 1-5 mm di diametro), che possono confluire e fondersi in chiazze e placche. L’eruzione può iniziare dal collo, dal volto, dalla parte superiore del dorso e progredire bilateralmente e simmetricamente agli arti, può essere presente prurito e febbre. Talvolta tale manifestazione clinica può essere particolarmente intensa, associandosi ad edema sottocutaneo e persiste per settimane, nonostante la sospensione del farmaco imputato. Quando l’eruzione si risolve, la pelle usualmente desquama. È sostenuto da un meccanismo immunitario cellulo-mediato.
Molto meno frequenti sono altri quadri clinici, di maggiore o minore gravità, che determinano un coinvolgimento cutaneo.
Eritema fisso (macule eritematose o brunastre, circolari, edematose, solitarie, ben circoscritte, accompagnate da sensazione di bruciore o di prurito, che si presentano sempre nelle stesse sedi ad ogni somministrazione del farmaco responsabile),
Eritema polimorfo ( papule o macule rotonde, con aspetto a coccarda che interessano, soprattutto, il palmo delle mani e la pianta dei piedi, ma anche il tronco ed il volto, accompagnate da una sensazione di bruciore o di dolore, ma non di prurito),
Sindrome di Stevens-Johnson ( bolle emorragiche che coinvolgono sia la pelle che le mucose di occhi,bocca, genitali, ecc. Vi è febbre, dolore al faringe, vomito, diarrea, artralgie, perdita di liquidi ed elettroliti, con un alto rischio di infezioni batteriche),
Necrolisi Epidermica Tossica (è considerata una variante più grave della sindrome di Stevens-Johnson la variante più grave, con possibile distacco di oltre il 30 % della superficie cutanea e di conseguenza con maggiore rischio per la vita),
Sindrome DRESS (Sindrome da Ipersensibilità con Eosinofilia e Sintomi Sistemici),
Sindrome AGEP (Pustolosi Esantematica Acuta Generalizzata).
ALTRE MANIFESTAZIONI CLINICHE
Le reazioni da ipersensibilità a farmaci possono, seppur raramente, determinare la comparsa di:
Vasculiti ( infiammazione dei vasi sanguigni),
Emopatie (con riduzione del numero dei globuli bianchi, dei globuli rossi e delle piastrine del sangue),
Epatopatie (con alterazione della funzionalità del fegato), Nefropatie (con alterazione della funzionalità dei reni),
Pneumopatie ( con alterazione della funzionalità dei polmoni).
QUALI SONO I METODI PER ARRIVARE ALLA DIAGNOSI
La diagnosi di allergia a farmaci è una procedura complessa, ma negli ultimi 20 anni notevolmente migliorata grazie alle maggiori conoscenze sui meccanismi con cui le reazioni avvengono. Lo scopo della diagnostica è quello di dimostrare la reale responsabilità del farmaco sospettato e scegliere alternative, se possibile, che siano comunque efficaci, non pericolose e non troppo costose.
Queste le tappe successive percorse dallo specialista allergologo, in accordo e in collaborazione con il paziente e con il medico curante:
1) Storia Clinica o Anamnesi, di fondamentale importanza. Serve a precisare:
- Il nome del farmaco assunto;
- Se i disturbi riferiti dal paziente sono indipendenti dall’effetto del farmaco o sono quelli tipici di una reazione allergica: orticaria, gonfiore mucoso, asma, shock (caduta della pressione con eventuale perdita di conoscenza), eruzioni cutanee a tipo morbillo, bolle ulcerazioni delle mucose, ecc.;
- Se vi è stata una precedente esposizione al farmaco;
- L’intervallo tra ultima dose assunta e comparsa dei sintomi;
- Cosa è accaduto alla interruzione del farmaco, se i sintomi sono cessati o sono continuati;
- La eventuale contemporanea assunzione di altri farmaci;
- La presenza di precedenti allergie (associate o meno all’assunzione di farmaci);
- Cosa è accaduto alla riassunzione del farmaco o di farmaci della stessa classe successivamente alla reazione (farmaci con struttura chimica o con meccanismo di azione simili possono dare origine al fenomeno della cross-reattività allergica).
2) Test Cutanei: vanno eseguiti preferibilmente in tempi rapidi (si consiglia un intervallo di tempo compreso tra un mese e sei mesi dalla reazione) quando si sospetta una reazione IgE mediata, per la possibilità di perdita di “memoria immunologica” dell’evento, con negativizzazione conseguente del test. Tale fenomeno è meno frequente in caso di reazioni da ipersensibilità di tipo cellulomediato, non immediate, che ha, di norma, una sensibilità ai test cutanei più duratura nel tempo. Le categorie di farmaci per i quali sono più comunemente eseguiti sono: antibiotici, anestetici locali e generali, mezzi di contrasto radiologici e chemioterapici.