L’impiego di farmaci per via epidurale caudale nel trattamento del dolore lombo-sacrale è stato proposto per la prima volta da Sicard nei primi anni del Novecento e non è mai stata abbandonata, pur avendo subito varie modifiche sia nella tipologia che nella quantità dei farmaci utilizzati. L’approccio epidurale caudale nel trattamento della lombosciatalgia è preferito da molti terapisti del dolore perché più facile e sicuro rispetto a quello lombare. Riguardo l’efficacia della procedura, numerose review e linee guida di Società scientifiche internazionali riconoscono un’efficacia con evidenza moderata a breve e medio termine per la somministrazione epidurale di steroidi nella lombosciatalgia. Le linee guida SIOT (Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia) riconoscono all’epidurale una raccomandazione di tipo A per il trattamento della sintomatologia dolorosa nella radicolopatia da ernia discale lombare.
Le possibili complicanze della peridurale sacrale sono rare. Tra esse ricordiamo l’iniezione intravascolare o intraossea, la puntura durale, la perforazione del retto, le infezioni, la ritenzione urinaria o l’incontinenza urinaria, l’iniezione sottocutanea, l’ematoma. Recenti sono le segnalazioni di eventi neurologici avversi in seguito alla iniezione epidurale di steroidi. Nel 2015 sono state pubblicate le raccomandazioni per rendere più sicura la pratica della somministrazione epidurale di steroidi. Per quanto riguarda la diffusione della soluzione iniettata nello spazio epidurale, essa è in funzione della compliance dello spazio stesso (maggiore nel giovane), del volume e della viscosità della soluzione iniettata (15 ml per via caudale arrivano a L1). Quindi la peridurale caudale è un’iniezione nella parte più bassa dello spazio epidurale. Un’iniezione di steroidi caudali può aiutare a ridurre la lombalgia e il dolore alle gambe causato da sciatica, ernia del disco, speroni ossei o altri problemi alla schiena. Quando una di quelle “radici” nervose si irrita e si infiamma a causa di un disco danneggiato o di altre condizioni, può causare dolore alla schiena o alle gambe.
ANATOMIA
Le caratteristiche anatomiche e le variazioni relative al blocco epidurale caudale sono state al centro di numerose relazioni recenti. Una conoscenza approfondita dell’anatomia rilevante può migliorare il tasso di successo del posizionamento dell’ago epidurale caudale, riducendo al minimo i rischi di complicanze.
Cornetti sacrali
Il sacro cornua è un residuo rudimentale dei processi articolari inferiori della 5a vertebra sacrale e presentato come due prominenze ossee nella parte caudale del sacro. Palpare il sacrale cornale bilaterale è essenziale per localizzare lo iato sacrale nella tecnica convenzionale basata sui punti di riferimento. Tuttavia, il cornale sacrale non è sempre palpabile. Definendo un’altezza di almeno 3 mm palpabile, Sekiguchi e colleghi hanno riferito che il cornua sacrale era bilateralmente palpabile solo nel 19%, unilateralmente palpabile nel 25% e bilateralmente impalpabile nel 54% dell’osso sacrale adulto isolato. Utilizzando la stessa definizione, Aggarwal e colleghi hanno riferito che il sacrale cornua era bilateralmente palpabile nel 55%, unilateralmente palpabile nel 24% e bilateralmente impalpabile nel 21% dell’osso sacrale adulto. In un altro rapporto, il cornua sacrale non era palpabile bilateralmente nel 14,3% e palpabile unilateralmente nel 24,5% dei cadaveri. In un referto clinico, il cornua sacrale era palpabile solo nel 59% dei soggetti. Questa alta percentuale di sacrale cornale impalpabile può essere parzialmente responsabile per l’alto tasso di fallimento della tecnica cieca.
Iato sacrale
Lo iato sacrale, derivante dal fallimento della fusione della lamina e del processo spinoso delle vertebre sacrali inferiori, è la terminazione caudale del canale sacrale. Lo iato sacrale è delimitato lateralmente da due sacrale cornua e potrebbe essere palpabile come una fossetta nel mezzo. Posteriormente, lo iato sacrale è coperto dalla pelle, dal grasso sottocutaneo e dal legamento sacro-coccigeo (SCL). Durante il blocco epidurale caudale, l’inserimento di un ago nello iato sacrale è essenziale per accedere al canale sacrale. Tuttavia, alcune caratteristiche anatomiche e variazioni dello iato sacrale possono rendere difficile o impossibile l’inserimento di un ago nello spazio epidurale caudale o predisporre questa procedura a complicazioni quali la doppia puntura. Il diametro medio antero-posteriore (AP) dello iato sacrale al suo apice va da 4,6 ± 2 mm a 6,1 ± 2,1 mm [6, 7, 9-14] e diminuisce con l’età. In ambito clinico, un diametro AP di iato sacrale all’apice inferiore a 3,7 mm era associato a difficoltà nell’inserimento di un ago nello spazio epidurale caudale mediante tecnica cieca. Quando l’ecografia viene utilizzata per guidare l’inserimento dell’ago, Chen e colleghi hanno riferito che è stata riscontrata una difficoltà in pazienti con diametro AP di iato sacrale all’apice inferiore a 1,6 mm. Un risultato simile è stato riportato in un altro studio utilizzando la guida ecografica. In questo studio, il diametro medio di AP di iato sacrale all’apice in pazienti con inserzione dell’ago epidurale caudale non riuscita era di 1,61 ± 0,1 mm, significativamente più breve di quello (4,7 ± 1,7 mm, P <0,001) nei pazienti con inserimento dell’ago riuscito. Le incidenze di breve diametro AP di iato sacrale al suo apice sono state riportate con definizioni diverse. Negli studi con osso sacrale secco, il diametro AP sacrale era inferiore a 3 mm nell’8,77% e inferiore a 2 mm nell’1% -6,25% dei casi. All’estremo, lo iato sacrale è completamente chiuso, precludendo l’inserimento di un ago nello spazio epidurale caudale attraverso lo iato sacrale. L’incidenza di iato sacrale chiuso era del 2-3% da rapporti che studiavano l’osso sacrale umano secco.
Posizione dell’apice dello iato sacrale
L’apice dello iato sacrale si trova più comunemente al livello S4 (65-68%), seguito dal livello S3 e S5 (circa il 15% a ciascun livello) e dal livello S1 a S2 nel 3-5% dei casi. L’agenesia completa della parete posteriore del canale sacrale (fallimento della fusione delle lamine sacrali) è stata osservata nell’1% dei casi. Più è alto l’apice dello iato sacrale, minore è la distanza tra esso e la terminazione del sacco durale. Se l’ago viene inserito vicino all’apice dello iato sacrale situato ad un livello elevato di sacro, potrebbe verificarsi una puntura accidentale. D’altra parte, più basso è l’apice dello iato sacrale, minore è la lunghezza della SCL potrebbe essere. Una lunghezza della SCL inferiore a 17,6 mm era associata a blocco epidurale caudale difficile mediante tecnica cieca.
Sacco durale
Il sacco durale di solito termina tra la vertebra S1 e S2, con la maggioranza in S2. Nell’1-5% dei pazienti, il sacco durale termina a livello S3 o inferiore. Inoltre, dall’1 al 5% dei pazienti con lombalgia o sciatica ha una cisti di Tarlov sacrale, una cisti perineurale che comunica con il sacco durale ed è piena di liquido cerebrospinale (CSF). Più del 40% delle cisti di Tarlov sacrale si trovano al livello o sotto il livello S3. Più bassa è la terminazione del sacco durale o la cisti di Tarlov, più probabile è la puntura durale o l’iniezione intratecale durante il blocco epidurale caudale.
Distanza tra la terminazione di Sacco durale e l’apice dello iato sacrale
La distanza tra la terminazione del sacco durale e l’apice dello iato sacrale è stata l’interesse di diversi studi, poiché il rischio di foratura durale è percepito come crescente man mano che questa distanza diminuisce. La distanza media varia notevolmente da studi condotti in diverse etnie. In uno studio sui cadaveri indiani, la distanza media era di 32 ± 12 mm, compresa tra 5,8 e 60,0 mm [8]. Usando la risonanza magnetica (MRI) per la misurazione, questa distanza era 60,3 ± 13,1 mm, da 34 a 80 mm in uno studio britannico, e 44,6 ± 11,8 mm, da 10 a 80 mm in uno studio turco. Come dimostrato da questi rapporti, la distanza tra la terminazione del sacco durale e l’apice dello iato sacrale potrebbe essere inferiore a meno di 6 mm in alcuni individui.
Tecniche del blocco epidurale caudale
Blocco epidurale caudale alla cieca
Il paziente può essere posizionato in posizione prona o laterale in decubito per blocco epidurale cieco caudale. Una linea è disegnata per connettere le creste iliache posteriori superiori bilaterali e usata come un lato di un triangolo equilatero; allora la posizione dello iato sacrale dovrebbe essere approssimata. Con palpazione del cornale sacrale come due prominenze ossee, lo iato sacrale potrebbe essere identificato come una fossetta nel mezzo. Un ago viene inserito a 45 gradi rispetto all’osso sacro e viene reindirizzato se viene contattata la superficie posteriore dell’osso sacro. Una sensazione soggettiva di “dare” o perdita di resistenza suggerisce di perforare la SCL ma è associata a un tasso di mancata fino al 26% anche in mani esperte. Il “whoosh test”, eseguito auscultazione nella regione toracolombare con uno stetoscopio mentre si iniettano 2 ml di aria, ha una sensibilità dell’80% e una specificità del 60% negli adulti. Palpare per il rigonfiamento sottocutaneo in caso di iniezione rapida di 5 mL di aria o soluzione salina ha avuto un valore predittivo positivo dell’83% e un valore predittivo negativo del 44%. L’imprecisione dell’uso della tecnica cieca per l’iniezione epidurale caudale negli adulti, anche confermata da vari test, è chiaramente evidente.
Blocco epidurale caudale guidato da fluoroscopia
A causa dell’imprecisione della tecnica cieca, alcuni autori hanno raccomandato che l’iniezione epidurale caudale sia eseguita sotto guida fluoroscopica. Il paziente viene generalmente posto in posizione prona per il blocco epidurale caudale guidato dalla fluoroscopia. Nella visione laterale della fluoroscopia, lo iato sacrale potrebbe essere identificato come un brusco calo alla fine della lamina S4. La traiettoria dell’ago del blocco può essere visualizzata e navigata di conseguenza nel canale sacrale. Mediante l’iniezione di mezzo di contrasto sotto fluoroscopia, è possibile verificare il posizionamento della punta dell’ago all’interno dello spazio epidurale sacrale e rilevare il posizionamento della punta dell’ago intravascolare o intratecale. Durante l’iniezione epidurale caudale, l’iniezione intravascolare è stata riportata nel 3-14% dei casi mediante fluoroscopia convenzionale anche dopo aspirazione negativa. La guida alla fluoroscopia ha notevolmente migliorato il tasso di successo del blocco epidurale caudale ed è ora considerata il gold standard nell’attuazione del blocco caudale. Tuttavia, l’uso di routine della fluoroscopia per il blocco epidurale caudale è limitato dall’esposizione alle radiazioni, dal costo e dallo spazio speciale richiesto.
Blocco epidurale caudale ecoguidato
Il blocco caudale guidato da ultrasuoni è stato descritto per la prima volta da Klocke e colleghi nel 2003 e da allora ha acquisito crescente popolarità. Numerosi studi di varie popolazioni etniche hanno ripetutamente riportato percentuali di successo molto elevate (96,9-100%) di iniezione caudale guidata dall’ecografia. Il paziente può essere posizionato in posizione prona o laterale in decubito. Solitamente, un trasduttore di rivestimento 7-13 MHz è sufficiente per la maggior parte dell’iniezione epidurale caudale; tuttavia, nei pazienti obesi potrebbe essere necessario un trasduttore curvo a 2-5 MHz. Il trasduttore ad ultrasuoni è stato posizionato per la prima volta trasversalmente alla linea mediana per ottenere la visione trasversale dello iato sacrale. I due sacrale cornua appaiono come due strutture iperecogene. Tra il sacrale cornua ci sono due strutture iperecogene a bandoli; quello superficiale è l’SCL, e quello profondo è la superficie dorsale dell’osso sacrale. Lo iato sacrale era la regione ipoecogena tra le 2 strutture iperecogene a forma di banda. A questo livello, il trasduttore a ultrasuoni viene ruotato di 90 gradi per ottenere la vista longitudinale dello iato sacrale. Sotto la vista longitudinale, l’ago del blocco viene inserito usando la tecnica “in-plane”. L’ago del blocco può essere visualizzato in tempo reale, perforando l’SCL, entrando nello iato sacrale, ma non può essere visualizzato oltre l’apice dello iato sacrale. Pertanto, senza la conoscenza della terminazione del sacco durale da uno studio preliminare, si suggerisce che l’avanzamento della punta dell’ago oltre l’apice dello iato sacrale sia limitato a 5 mm per evitare la puntura durale perché la distanza tra l’apice dello iato sacrale e la terminazione del sacco durale può essere più corto di meno di 6 mm.
