Introduzione

Il dolore neuropatico, isolato o in associazione con una componente nocicettiva somatica, è di difficile gestione e affligge cronicamente migliaia di pazienti con diverse patologie. Molto spesso le terapie farmacologiche sono insufficienti per il trattamento e devono essere considerate opzioni più invasive, fino alla stimolazione del midollo spinale. In effetti, la neuromodulazione è diventata un’opzione efficace quando i disturbi neuropatici cronici sono refrattari ai trattamenti tradizionali ei fenomeni di sensibilizzazione centrale e ipereccitabilità si stabiliscono in una forma definitiva. L’azione dell’elettricità per alleviare il dolore si basa sui meccanismi di inibizione dei segnali dolorosi nel corno dorsale del midollo spinale e sull’attivazione del decorso dei percorsi inibitori, anche se non sono ancora ben spiegati. Tuttavia la neuromodulazione centrale è invasiva, richiede abilità particolari e ha costi elevati. La neuromodulazione periferica rappresenta un approccio sempre più comune e nella pratica clinica sono disponibili 3 metodi: stimolazione del nervo periferico impiantato, stimolazione del campo nervoso periferico e stimolazione del nervo elettrico percutaneo (PENS). La PENS Therapy utilizza aghi di precisione sottili inseriti attraverso la pelle dell’area dolorosa fornendo una stimolazione elettrica alternata per un periodo prefissato di tempo. Esistono studi randomizzati controllati e serie di casi disponibili su PubMed su PENS per disturbi di cefalea, dolore neuropatico periferico (sciatica, diabete, iperalgesia superficiale) e altri dolori cronici (collo, lombari, pelvici, osteoartrosi dell’anca) , ma quasi tutti hanno utilizzato diverse sonde contemporaneamente e programmi di stimolazione della durata di diverse settimane.

Il controllo del dolore cronico in pazienti con aree allodiniche o iperalgiche circoscritte può essere difficile da raggiungere. L’uso di analgesici più potenti, come gli oppiacei, può a sua volta portare a problemi, come gli effetti avversi immediati o l’esposizione prolungata, in assenza di una provata efficacia. In realtà il fallimento dell’approccio farmacologico varia a seconda del verificarsi della malattia, tuttavia oscilla tra il 13 e il 49% nella nevralgia post-erpetica e alcune neuropatie diabetiche. Terapie locali come applicazioni topiche di agenti anestetici o antinfiammatori, o infiltrazioni, generalmente portano a un beneficio di breve durata e richiedono una successiva ripetizione del trattamento con conseguente disagio per il paziente. Procedure come la stimolazione elettrica del nervo attraverso i conduttori collegati a un generatore di impulsi forniscono un approccio chirurgico di diversa complessità e il rischio di spostamento del piombo. Queste procedure hanno anche costi elevati e le indicazioni per il loro uso non sono ancora ben definite. Al contrario, la PENS non richiede un dispositivo impiantabile e non ha bisogno di una preparazione chirurgica. Questa è la principale differenza da PNS e PNFS. PENS non è la stessa di TENS dove la stimolazione elettrica viene erogata attraverso la pelle. PENS utilizza elettrodi ad ago bipolari inseriti nei tessuti e rimossi alla fine della sessione di trattamento. Non richiede una particolare abilità tecnica o un lungo allenamento. Il principale criterio di inclusione per l’uso della PENS è quindi il dolore neuropatico periferico con un’area di allodinia/iperalgesia.

La Pens-therapy (Stimolazione Elettrica Percutanea dei Nervi periferici e delle terminazioni nervose periferiche) è una procedura indolore e mini invasiva mirata al trattamento del dolore neuropatico cronico resistente alle terapie convenzionali.

I campi di applicazione in cui si sono avuti risultati efficaci sono:

  • cefalea muscolo-tensiva
  • dolore mio-fasciale
  • cervicobrachialgia cronica
  • nevralgia del trigemino
  • dolori fibromialgici
  • nevralgia occipitale
  • dolore cicatrici chirurgiche

 

Esecuzione della procedura

Il paziente viene accompagnato in sala operatoria (o ambulatorio). La procedura viene eseguita con il paziente sdraiato su lettino operatorio in posizione supina, prona o laterale a seconda di quale sia l’area da trattare. Durante la procedura il medico marcherà l’area da trattare. Eventualmente verrà iniettato dell’anestetico locale per anestetizzare la zona cutanea prima di inserire uno o due elettrodi sotto la cute. Una piastra di massa verrà applicata sulla pelle in una zona vicina all’area di trattamento. Una corrente elettrica a basso voltaggio verrà erogata attraverso l’elettrodo (o gli elettrodi) per un tempo variabile tra i 20 ed i 30 minuti. Quando il trattamento è completato l’elettrodo (o gli elettrodi) e la piastra saranno rimossi e verrà applicato sul punto di accesso un piccolo cerotto sterile per 24 ore. Il paziente potrà tornare a casa subito dopo la procedura e potrà mangiare e bere come di consueto.

 

Benefici della Pens-therapy

Il vantaggio più evidente dei trattamenti PENS è la significativa riduzione del livello di dolore associato al dolore neuropatico periferico. Ma ci sono altri vantaggi “nascosti” nell’uso dei sistemi di stimolazione periferica. Si tratta di una procedura relativamente non invasiva. Molti pazienti che hanno avuto esperienze di dolore neuropatico periferico, possono avere sperimentato già diverse procedure/metodiche di trattamento e potrebbero essere riluttanti a subire ulteriori interventi invasivi o potrebbero essere in condizioni che precludono un intervento invasivo. I rischi associati a questa metodica sono minimi, dal momento che non viene impiantato nessun dispositivo sottocute. Per i soggetti che vivono livelli importanti di dolore cronico neuropatico periferico, la loro qualità di vita può essere influenzata negativamente a tal punto che spesso tali individui trovano difficile la “normale” vita quotidiana. Depressione cronica può anche essere associata al dolore che non può essere controllato, quindi la metodica PENS può offrire ai pazienti una possibilità in più per godere la vita!

 

Ripetibilità della Pens-therapy

Se il medico ed il paziente ritengono che possa essere efficace per la terapia, le procedure PENS possono essere ripetute ad intervalli.

 

Effetti collaterali della Pens-therapy

Le controindicazioni presentate dalle procedure PENS sono minime. Come per tutte le procedure di stimolazione elettrica, la PENS non dovrebbe essere usata su pazienti con epilessia, disturbi cardiaci, pace-maker, pazienti in stato di gravidanza, bambini, pazienti in trattamento con farmaci anticoaugulanti; per tutti gli altri pazienti con dolore neuropatico periferico, la procedura è efficace e sicura.

La Pens-therapy si sta proponendo come valida alternativa a terapie farmacologiche e invasive nel trattamento del dolore neuropatico. Per comprendere iil suo impatto su questo tipo di sindrome dolorosa proponiamo la lettura di un importante lavoro italiano: “Un nuovo approccio mini-invasivo nel trattamento del dolore neuropatico: lo studio Pens“. Il dolore neuropatico cronico, isolato o associato a una componente nocicettiva somatica, sembra un dolore difficile affligge cronicamente migliaia di pazienti con diverse patologie. Molto spesso le terapie farmacologiche sono insufficienti per il trattamento e devono essere considerate opzioni più invasive, fino alla stimolazione del midollo spinale (1-3). In effetti, la neuromodulazione è diventata un’opzione efficace quando i disturbi neuropatici cronici sono refrattari ai trattamenti tradizionali ei fenomeni di sensibilizzazione centrale e ipereccitabilità si stabiliscono in una forma definitiva (4). L’azione dell’elettricità per alleviare il dolore si basa sui meccanismi di inibizione dei segnali dolorosi nel corno dorsale del midollo spinale e sull’attivazione del decorso dei percorsi inibitori, anche se non sono ancora ben spiegati (5-7). Tuttavia la neuromodulazione centrale è invasiva, richiede abilità particolari e ha costi elevati. La neuromodulazione periferica rappresenta un approccio sempre più comune e nella pratica clinica sono disponibili 3 metodi: stimolazione del nervo periferico impiantato, stimolazione del campo nervoso periferico e stimolazione del nervo elettrico percutaneo (PENS) (8-12). PENS utilizza aghi di precisione sottili inseriti attraverso la pelle dell’area dolorosa fornendo una stimolazione elettrica alternata per un periodo prefissato di tempo (13). Esistono studi randomizzati controllati e serie di casi disponibili su PubMed su PENS per disturbi di cefalea, dolore neuropatico periferico (sciatica, diabete, iperalgesia superficiale) e altri dolori cronici (collo, lombari, pelvici, osteoartrosi dell’anca), ma quasi tutti hanno utilizzato diverse sonde contemporaneamente e programmi di stimolazione della durata di diverse settimane (14-20). Lo scopo di questo studio multicentrico osservazionale è stato quello di valutare l’efficacia a breve, medio e lungo termine di un dispositivo di PENS recentemente introdotto utilizzando una singola sonda per un trattamento a colpo singolo, in pazienti affetti da dolore neuropatico cronico con aree allodine/iperalgesiche circoscritte, refrattarie alle terapie farmacologiche convenzionali.

 

METODI

Lo studio è stato condotto in 4 centri italiani di terapia del dolore, ciascuno incaricato di reclutare almeno 15 pazienti e di ottenere l’approvazione del Comitato etico locale precedente e il consenso informato del paziente.

I criteri di inclusione erano:

  • età ≥18 o ≤ 80 anni
  • dolore neuropatico periferico come definito secondo il 2008 IASP Pain Terminology (21)
  • dolore che dura più di 3 mesi
  • dolore di grado severo (NRS ≥ 7)
  • dolore localizzato, fattibile per essere trattato con un singolo ago
  • dolore refrattario alle terapie farmacologiche  
  • possibilità di un follow-up di 24 settimane.

 

I criteri di esclusione erano:

  • infezioni
  • coagulopatie o terapie con anticoagulanti orali (INR> 2)
  • disturbi psichiatrici o trattamento con farmaci che agirebbe sul sistema nervoso centrale
  • pazienti con pacemaker cardiaco o defibrillatore

Tutte le procedure sono state eseguite su pazienti ricoverati in un day hospital chirurgico prima della valutazione ambulatoriale. Ossimetria del polso, pressione sanguigna non invasiva ed EKG sono stati monitorati. Il primo passo è stato trovare l’area periferica del dolore neuropatico e localizzare un punto di innesco e / o un’area allodina / iperalgesica. Quindi è stata introdotta una sonda conduttiva di PENS neurostimolatore da 21 gauge e tunnelta percutaneamente lungo la via del nervo periferico o l’asse maggiore dell’area dolente, all’interno del tessuto sottocutaneo ad una profondità compresa tra 0,5 e 3 cm. La sonda è stata collegata al dispositivo neurostimolatore (Neuro-Stimulator PENS therapy®, Algotec Research and Development Limited, Crawley West Sussex, Regno Unito) e il programma A di stimolazione sensibile a 100 Hz, intensità 0,2 V, è stato avviato. Immediatamente dopo aver ottenuto la parestesia lungo la via nervosa, il programma C del neurostimolatore è stato applicato come trattamento principale, con i seguenti parametri: frequenza degli impulsi 2 Hz-100 Hz cambiati automaticamente ogni 3 secondi; intensità 0,5 V; durata della stimolazione 25 minuti per tutti i pazienti arruolati nello studio. L’intensità della stimolazione potrebbe essere modificata in base alla percezione del paziente. Alla fine della stimolazione elettrica la sonda è stata rimossa e i pazienti sono stati tenuti sotto osservazione per 2 ore, e poi scaricati a casa. Sono stati riportati eventi avversi relativi alla procedura PENS. Nei tempi T0 (linea di base), T1 (60 minuti dopo PENS), T2 (una settimana dopo PENS), T3-T4-T5 (rispettivamente uno, 3 e 6 mesi  dei pazienti è stato misurato con il questionario di dimensione Euroqol-5 (EQ-5D), che comprende 5 dimensioni: mobilità, auto-cura, attività abituali, dolore / disagio e ansia / depressione (23).

Il livello di soddisfazione del paziente con il trattamento PENS è stato definito negativo, sufficiente, buono o eccellente ed è stato rilevato al T2-T3-T4-T5. Alla fine del follow-up (T5) qualsiasi variazione nelle terapie farmacologiche è stata riportata secondo le definizioni invariate, ridotte, sospese. I risultati seguenti sono stati delineati:

• pieno successo, riduzione del dolore NRS ≥ 50% a 6 mesi

• parziale successo, riduzione del dolore NRS <50% a 6 mesi

• insufficienza, dolore intenso <un mese dopo il trattamento

• necessità di un secondo trattamento PENS

• necessità di altri tipi di trattamento

• necessità di aumentare il supporto farmacologico.

I dati sono stati espressi come intervalli mediani e interquartili per i valori categoriali ordinali. Sono stati utilizzati i test non parametrici (testo Chi-quadrato, Mann-Whitney U-test e Friedman) come appropriato, un P <0,05 è stato definito significativo.

 

RISULTATI

Ottantadue pazienti sono stati arruolati nello studio e 76 (47 donne, 29 uomini), età media 62 ± 14 anni, hanno completato il follow-up a 6 mesi. Le cause della nevralgia erano 21 pazienti con infezione da herpes zoster; 31 pazienti con causalgia, 5 dei quali diabetici; 24 pazienti con dolore post-operatorio (7 dopo angiorfagia inguinale, 4 dopo chirurgia lombare, 4 dopo mastectomia, 3 dopo chirurgia degli arti superiori, 2 dopo chirurgia dell’anca, 2 dopo safenectomia, uno dopo toracotomia, uno dopo discectomia dorsale).

Sessantotto pazienti (89%) hanno mostrato un punto di innesco e una via nervosa ben definita. Nei restanti 8 pazienti non è stato trovato un punto di innesco specifico, ma un’area allodina / iperalgesica era ben definita e circoscrivibile. Trentadue pazienti (42%) si sono lamentati di episodi di dolore episodico intenso (BTP). Le vie nervose specifiche responsabili della nevralgia sono riportate nella Tabella 1.

La durata media del dolore neuropatico rilevato dai pazienti era di 39,7 ± 17,6 mesi. Tutti i pazienti arruolati nello studio erano stati precedentemente sottoposti a terapie con oppioidi, antiepilettici e adiuvanti in diverse combinazioni e composizioni. Otto pazienti hanno assunto tapentadolo senza benefici. Quattro pazienti avevano sospeso tutte le terapie all’arruolamento.

 

TABELLA 1

Vie nervose

 

Nevralgia occipitale

Maggiore nervo occipitale

Minore nervo occipitale

Herpes zoster trigeminale

Ramo mascellare

Ramo mandibolare

Arto inferiore

Nervo Ilioinguinale

Nervo peroneo

Nervo safeno

Nervo cutaneo femorale laterale

Nervo tibiale posteriore

Nervo intercostale

Arto superiore

Nervo muscolocutaneo

Nervo mediano

Nervo ascellare

Nervo toracico

Non valutato

 

Tutti i pazienti sono stati sottoposti prima al trial con il programma A del neuromodulatore e successivamente al programma C per 25 minuti. L’intervallo di stimolazione era compreso tra 1 e 1,3 V. È stata utilizzata una sonda conduttiva da 100 mm in 41 pazienti, 50 mm in 32 pazienti, 20 mm in 3 pazienti.

Eventi avversi correlati alla PENS erano disestesia controlaterale in un paziente trattato per dolore intercostale, risolto in 24 ore; ematoma sul punto di inserimento dell’ago senza ulteriori versamenti in un altro paziente trattato per nevralgia occipitale.

Un secondo trattamento PENS era necessario in 7 pazienti: 6 dopo 2 mesi (4 occipitale, 1 infrapatellare, 1 lombare); uno dopo un mese (lombare).

I comportamenti NRS, NPS ed Euroquol sono riportati nella Tabella 2. L’intensità del dolore misurata con NRS ha mostrato una riduzione significativa a T1 (3 [IQ 7 – 10] vs 8 [IQ 7 – 10] a T0, P <0,001), che è rimasto costante nel tempo (3 [IQ 0 – 6] a T5), senza differenze significative da T1 a T5 (Fig. 1). Quattordici pazienti (18,4%) hanno riferito NRS 0 – 1 a T1: 6 grande nervo occipitale, 5 trigemino-dopo PENS), l’intensità del dolore è stata valutata con il valore numerico Scala di valutazione (NRS, 0-10). Ai tempi T0-T2-T3-T4-T5 l’intensità del dolore neuropatico è stata valutata con la Neuropathic Pain Scale (NPS) (22). Al basale e T5 l’esito della salute percepito pes zoster, 2 nervo ileoinguinale, un nervo toracico.

I dati NPS si sono comportati allo stesso modo, diminuendo significativamente a T2 rispetto al valore basale (2.9 [IQ 1.5 – 4.1] vs 6.4 [IQ 4.7 – 8.2] a T0, P <0.001) e mantenendo questa riduzione nel tempo (2.1 [IQ 0.8 – 4.1] a T5) (Fig. 2).

L’EQ-5D aumentava significativamente al T5 rispetto alla linea di base (0,76 [IQ 0,55 – 1,00] vs 0,30 [IQ 0,02 – 0,62] a T0, P <0,001), specificatamente per le dimensioni dolore / disagio, ansia / depressione e mobilità (figura 3). Non sono state rilevate differenze nel sollievo dal dolore tra il sottogruppo del punto di innesco e il sottogruppo dell’area allodina.

Le terapie farmacologiche sono state disconnesse in 11 pazienti e ridotte in 19. Nove pazienti su 14 non in terapia con T0, hanno iniziato di nuovo con il trattamento farmacologico dopo l’applicazione PENS. Tutti e 8 i pazienti senza un trigger point localizzato erano compresi tra i 32 pazienti che non mostravano alcuna riduzione del fabbisogno di farmaci, di cui il 58% dei casi aveva episodi di BTP, il 60% riferiva una allodinia predominante.

Cinquantasette pazienti (75% dei casi) hanno riportato una soddisfazione soddisfacente (35 pazienti) o eccellente (il restante 22) con il trattamento PENS, mentre il livello di soddisfazione è stato considerato sufficiente in 9 pazienti e negativo in 10 pazienti (13,1% dei casi). Tra i pazienti che hanno riportato un livello di soddisfazione buono o eccellente dopo il trattamento con PENS, il 74% dei casi ha avuto una storia di BTP e il 64% ha mostrato un’allodinia prevalente. I 7 pazienti che hanno avuto bisogno di un secondo trattamento PENS riportato un livello di soddisfazione negativo alla fine del follow-up di 6 mesi, i valori NRS e NPS al T5 hanno mostrato una riduzione inferiore al 50% in confronto al valore T0 (6 ± 2vs8 ± 1 e4,8 ± 2,0 vs 6,6 ± 1, 2, rispettivamente, NS).

 

DISCUSSIONE

Il controllo del dolore cronico in pazienti con aree allodine o iperalgesiche circoscritte può essere difficile da raggiungere. L’uso di analgesici più potenti, come gli oppiacei, può a sua volta portare a problemi, come gli effetti avversi immediati o l’esposizione prolungata, in assenza di una provata efficacia. In realtà il fallimento dell’approccio farmacologico varia a seconda del verificarsi della malattia, tuttavia oscilla tra il 13 e il 49% nella nevralgia post-erpetica e alcune neuropatie diabetiche (24).

Terapie locali come applicazioni topiche di agenti anestetici o antinfiammatori, o infiltrazioni, generalmente portano a un beneficio di breve durata e richiedono una successiva ripetizione del trattamento con conseguente disagio per il paziente. Procedure come la stimolazione elettrica del nervo attraverso i conduttori collegati a un generatore di impulsi forniscono un approccio chirurgico di diversa complessità e il rischio di spostamento del piombo. Queste procedure hanno anche costi elevati e le indicazioni per il loro uso non sono ancora ben definite. Al contrario, la PENS non richiede un dispositivo impiantabile e non ha bisogno di una preparazione chirurgica. Questa è la principale differenza da PNS e PNFS. PENS non è la stessa di TENS dove la stimolazione elettrica viene erogata attraverso la pelle. PENS utilizza elettrodi ad ago bipolari inseriti nei tessuti e rimossi alla fine della sessione di trattamento. Non richiede una particolare abilità tecnica o un lungo allenamento.

Nel nostro studio osservazionale la presentazione comune in tutti i pazienti arruolati era un dolore neuropatico periferico con un’area allodina / iperalgesica ben definita. In realtà ciò rappresentava i principali criteri di inclusione per l’uso della PENS, poiché la tecnica agisce in modo specifico a livello periferico. Il trattamento PENS, al meglio delle nostre conoscenze, ha dimostrato di essere una procedura efficace, facile da eseguire, ripetibile e sicuro. Ciò è dimostrato dalla risposta positiva alla fine del trattamento in termini di riduzione dell’intensità del dolore (NRS) e delle sue caratteristiche neuropatiche. L’NPS analizza diversi aspetti del dolore, come la nitidezza, il caldo / freddo, l’opacità, l’intensità, la spiacevolezza generale e il dolore superficiale o profondo. Tutti loro descrivono la complessità e la difficoltà del trattamento del dolore neuropatico. La riduzione di NRS e NPS è stata confermata alla fine del follow-up, a testimonianza del pieno successo del trattamento PENS. Sei mesi sono un periodo ragionevole per assicurare la stabilizzazione di una struttura del dolore notoriamente instabile e capricciosa. La cifra è ancora più significativa se si considera il periodo di dolore cronico subito dai pazienti (39,7 mesi).

La PENS è una forma di stimolazione del nervo periferico ed è un approccio neuromodulatore relativamente non invasivo. Il meccanismo d’azione della PENS e quello della stimolazione del midollo spinale, o il PNS, non sono completamente compresi. Si ipotizza che gli impulsi elettrici modulino perifericamente l’attività del nervo, interrompendo l’arrivo del segnale del dolore al cervello. Questo sarebbe un meccanismo simile alla teoria del gate control (25). Un’altra opzione dovrebbe essere la stimolazione del rilascio di oppioidi endogeni indotti dalla corrente elettrica. Il dispositivo neurostimolatore può applicare 2 diverse pulsazioni di stimolazione elettrica. La stimolazione a basse pulsazioni (2 Hz) dovrebbe indurre il rilascio di encefaline ma non di dinorfine, mentre la stimolazione ad alta frequenza del polso (100 Hz) dovrebbe indurre il rilascio di dinorfine ma non di encefaline. Quindi gli effetti analgesici a 2 Hz dovrebbero essere indotti attraverso l’azione sui recettori mu e delta, mentre la corrente a frequenza cardiaca elevata (100 Hz) dovrebbe agire sui recettori kappa (26). Per questo motivo l’alternanza tra 2 e 100 Hz è considerato più efficace di una corrente costante a bassa o alta frequenza. Questi meccanismi si basano principalmente sui risultati di laboratorio, ma alcune esperienze cliniche nell’uomo sono disponibili (27). Al contrario, non vi sono prove attuali di efficacia diversa in base alla durata o all’intensità della stimolazione.

Il sollievo dal dolore ottenuto immediatamente dopo l’applicazione PENS si basa probabilmente sulla capacità di trovare un punto trigger e una via nervosa periferica ben definita in quasi tutti i pazienti arruolati nello studio (89%). Ciò ha permesso la corretta introduzione e il posizionamento dell’ago e aumentato la possibilità di applicare la corrente direttamente sul nervo periferico o sui rami più periferici del nervo periferico. Tutti i pazienti sono stati sottoposti alla fase di test (opzionale) tramite il programma A del dispositivo neuromodulatore a 100 Hz continui. Pensiamo che questo pretrattamento sia consigliabile perché consente di confermare il corretto posizionamento dell’ago, ottenendo la parestesia lungo la via nervosa e confinando correttamente sulla zona dolente.

Secondo questo punto di vista patofisiologico, l’azione sulla sensibilizzazione periferica dei nocicettori può quindi essere assunta come un elemento primario degli effetti benefici della PENS sul dolore neuro-patologico periferico (28).

Le prestazioni migliorate dei pazienti trattati con PENS non dovrebbero essere una sorpresa, come dimostrato dal punteggio di Euroquol a 6 mesi. Il sollievo dal dolore ottenuto era associato a livelli più bassi di ansia e depressione e alla ripresa di un’adeguata attività fisica. L’alto livello complessivo di soddisfazione conferma ulteriormente l’efficacia della PENS e il raggiungimento di un migliore stato psico-fisico. È ragionevole pensare che nei pazienti con dolore cronico l’impatto minimo della tecnica abbia dato un contributo importante al livello di soddisfazione.

La sicurezza del metodo è degna di segnalazione perché c’erano solo 2 complicazioni tra i 76 casi, che non erano clinicamente significativi. Un secondo trattamento era richiesto solo in 7 pazienti (sotto il 10% del totale). I dati non dovrebbero essere sorprendenti perché la complessità della lesione nervosa include la possibilità di circuiti di rientro, che possono riattivarsi dopo un controllo apparente iniziale. I pazienti che avevano bisogno di un secondo trattamento hanno riportato un livello di soddisfazione negativo alla fine del follow-up di 6 mesi e hanno mostrato valori di NRS a T5 ridotti di meno del 50% in confronto al valore di T0. Ciò ha suggerito l’importanza di un coinvolgimento soggettivo e la fiducia nel trattamento. Il nuovo dispositivo, combinato con la migliore qualità degli aghi sonda, ha certamente contribuito al successo del trattamento basato su una singola applicazione. Ancora una volta deve essere sottolineata l’importanza di ricercare attentamente il punto di innesco e/o i limiti precisi dell’area allodina/ iperalgesica.

Una percentuale non trascurabile di pazienti ha ridotto o interrotto terapie farmacologiche alla fine del periodo di follow-up (39%). Le sindromi da dolore neuropatico sono spesso sottotrattate e le terapie appropriate sono difficili da raggiungere (29). Trattandosi di terapie croniche, la loro interruzione o riduzione può essere correlata a una migliore qualità della vita e all’elevato livello di soddisfazione riportato alla fine dello studio. Nel gruppo di pazienti che non hanno modificato le loro terapie, il 60% aveva marcato allodinia e il 58% ha riferito episodi di BTP. Quindi, è possibile che le terapie farmacologiche non siano state modificate più per un comportamento prudenziale che per un vero bisogno del paziente.

Come detto in precedenza, in alcuni casi (14 pazienti, affetti da nevralgie occipitali e trigeminali) è stata osservata la completa scomparsa del dolore subito dopo la procedura ed è legittimo chiedersi quale significato prognostico dare a questa clinica trovare (30). Un’altra domanda importante è se ci sono condizioni cliniche in grado di prevedere il sollievo dal dolore prolungato che è stato osservato nella maggior parte dei pazienti. Un aspetto fondamentale è la selezione ristretta dei pazienti. In effetti, la PENS è vitale solo in presenza di una neuropatia periferica. Studi futuri dovrebbero testare la modalità di inserimento delle sonde e il loro posizionamento sottocutaneo, poiché un vantaggio della PENS è la riduzione della resistenza della pelle. Anche la scelta della lunghezza della sonda potrebbe essere correlata ad un esito positivo, infatti più la sonda è tanto più grande è l’area di stimolazione. Si può ipotizzare un approccio guidato dall’eco, anche se potrebbe complicare il facile accesso alla tecnica (31).

Il presente studio ha diversi limiti, il primo è uno studio osservazionale e la dimensione del campione relativamente piccola, anche se altre esperienze riportate in letteratura erano minori. Un possibile effetto placebo non può essere escluso. da dimostrare, ad esempio, nella lesione dei nervi localizzati dopo radioterapia o chemioterapia. Inoltre, deve essere confermata l’economicità della tecnica. Il presente studio ha mostrato la fattibilità di questa tecnica minimamente invasiva, la sua sicurezza e ripetibilità, per il trattamento dei dolori neuropatici periferici cronici. PENS aggiunge un’altra arma a disposizione del terapista del dolore, prima di ricorrere a tecniche dannose e/o più invasive. I nostri dati confermano le dichiarazioni del National Institute for Clinical Excellence del 27 marzo 2013: “… Le attuali prove sulla sicurezza della stimolazione del nervo elettrico percutaneo (PENS) per il dolore neuropatico refrattario non sollevano importanti problemi di sicurezza e ci sono prove di efficacia a breve termine. Pertanto questa procedura può essere utilizzata con disposizioni normali per la governance clinica, il consenso e audit … “(32). Si spera che in futuro possano essere pianificate altre esperienze con il trattamento PENS per il dolore neuropatico, selezionando gruppi omogenei di pazienti, effettuando studi prospettici controllati con sham e confronti randomizzati con opzioni non invasive come cerotti medicati o con altri minimamente invasivi approcci.

 

CONCLUSIONE

In conclusione, la terapia PENS per il dolore neuropatico cronico periferico è stata associata ad un significativo sollievo dal dolore subito dopo il trattamento e della durata di diversi mesi. Questo risultato ha migliorato la qualità della vita percepita dei pazienti e ha permesso una diminuzione delle terapie farmacologiche nella maggior parte dei casi.

 

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