Definizione
E’ una tecnica antalgica che consiste nell’iniettare un farmaco in stretta vicinanza di una struttura nervosa a livello della colonna vertebrale. La maggior parte dei pazienti che richiedono un trattamento peridurale è affetto da un dolore di origine neurogena, come, ad esempio, nel frequente caso del dolore radicolare da ernia del disco. Come suggerisce il nome stesso, intorno alla “Dura Madre”. Per capire cos’è lo spazio peridurale: le strutture nervose sono contenute e protette da 3 involucri concentrici chiamate “meningi”. Partendo dallo strato più a contatto con il tessuto nervoso e procedendo perifericamente si riconoscono “pia”, “aracnoide” e “dura madre”. Esternamente ed intorno alla dura madre vi è il cosiddetto spazio peridurale che rappresenta il target dell’iniezione farmacologica in questo particolare tipo di terapia locale.
Indicazioni
Il problema per cui comunemente si esegue un ciclo di infiltrazioni peridurali è il dolore neurogeno di origine radicolare, da irritazione. Le cause sono principalmente due: compressione della radice nervosa da parte di un’ernia discale o suo intrappolamento nella regione osteo-ligamentosa da cui fuoriesce dalla colonna vertebrale. Questo avviene, per lo più, per un restringimento degenerativo del forame di coniugazione nelle gravi forme di artrosi (stenosi del canale vertebrale con “Claudicatio neurogena”).
Meccanismo d’azione
L’infiltrazione peridurale ha come finalità l’iniezione il farmaco direttamente sulla radice nervosa irritata, causa del dolore. Comunemente si utilizza una miscela di steroide e anestetico, che hanno rispettivamente attività antiinfiammatoria ed analgesica. Spesso, questo è sufficiente per ottenere un sorprendente e rapido miglioramento della sintomatologia dolorosa.
Tecnica di esecuzione
Su un lettino idoneo si pone il paziente sul fianco dal lato del dolore con le gambe raccolte al petto, oppure in posizione seduta. Quindi, identificato e segnato lo spazio vertebrale su cui eseguire l’infiltrazione, si disinfetta la cute e si prepara un campo sterile con la teleria del set monouso. Si esegue una minima anestesia cutanea locale e con l’ago di Thuoy si raggiunge lo spazio peridurale per iniettare la miscela farmacologica. Dopo l‘iniezione il paziente viene tenuto sul fianco sul fianco per alcuni minuti, quindi ancora sotto controllo in ambulatorio per circa 30’ per scongiurare o trattare l’eventuale insorgenza di complicanze. E’ opportuno che il paziente venga sempre accompagnato in ambulatorio poiché può capitare nell’immediato periodo post-infiltrazione di avere un senso di intorpidimento agli arti inferiori dovuto all’azione dei farmaci iniettati.
Sicurezza
Tutta la procedura viene eseguita in asepsi: il medico procede ad un accurato lavaggio chirurgico delle mani, calzerà guanti monouso e indosserà cappellino e mascherina. I parametri vitali del paziente (pulsossimetria e frequenza cardiaca) saranno costantemente monitorati. In alcuni casi (paziente molto ansioso o con tendenza all’ipertono vagale) viene incanalata una vena periferica.
Quante infiltrazioni eseguire?
Il timing di questa procedura non può essere stabilito a priori. L’andamento della situazione clinica detta il numero e latempistica delle infiltrazioni da eseguire. Una mancata risposta a 2 infiltrazioni peridurali sconsiglia di insistere oltremodo in questa pratica. Viceversa, un buon risultato clinico può incoraggiare il proseguimento della terapia. La terapia infiltrante può essere ripresa anche a distanza di alcuni mesi in caso di un lungo periodo di benessere seguito, poi, da un nuovo episodio di recrudescenza dei sintomi.
Controindicazioni
Certamente un’infiltrazione peridurale è una tecnica invasiva. Per prima cosa bisogna accertarsi che il paziente non sia allergico ai farmaci che si decide di iniettare. Inoltre, il paziente che deve essere sottoposto ad una terapia peridurale non deve avere problemi di coagulazione. Se assumere anticoagulanti e antiaggreganti deve sospenderli entro un tempo ragionevole per non porlo a rischio di ematomi nella sede di iniezione. Per chi assume terapie anticoagulanti è d’obbligo eseguire prima della procedura un esame completo della coagulazione. Una controindicazione relativa è rappresentata dalle gravi deformità della colonna (ad es. scoliosi gravi) o stenosi degenerative del canale vertebrale in cui i tentativi di raggiungere con l’ago di Thuoy lo spazio peridurale sono spesso infruttuosi. Altra controindicazione relativa è un deficit neurologico (ad es. un disturbo di forza del piede): tuttavia il periodo di insorgenza della sintomatologia, l’entità ed altri aspetti clinici sono parametri da valutare singolarmente caso per caso per stabilire se una terapia peridurale è un’opportunità valida da preferire, piuttosto, ad un trattamento microneurochirurgico.
Rischi connessi alla procedura
I rischi sono legati principalmente alle rare complicanze infettive o neurologiche: per questo un’infiltrazione è bene che venga eseguita in perfetta asepsi utilizzando idonei set chirurgici monouso disponibili sul mercato e da personale medico che abbia esperienza in chirurgia vertebrale o anestesia spinale. Un ulteriore rischio, peraltro molto remoto, è il sanguinamento all’interno dello spazio peridurale: per questo motivo, i pazienti che assumono antiaggreganti e anticoagulanti devono sospendere tali farmaci.