Il dolore pelvico cronico (CPP) rappresenta un numero di complessi disturbi potenzialmente debilitanti definiti come “un dolore non maligno
percepito nel bacino in entrambi gli uomini o le donne … , il dolore deve essere stato continuo per almeno 6 mesi” Da questa definizione, è chiaro che CPP è un termine non specifico e onnicomprensivo che include una varietà di diagnosi che vanno dalla nevralgia pudenda (PN) e alla coccigodinia alla vulvodinia e alla sindrome della vescica dolorosa. In termini generali, i sintomi usuali della CPP includono sintomi neuropatici, come parestesie, intorpidimento, bruciore o dolore lancinante, nella pelvi, nell’ano e/o nei genitali. Il dolore si verifica spesso con la seduta, la minzione, la defecazione, il rapporto sessuale e l’eiaculazione.
Mentre la causa non è chiara, ci sono una varietà di condizioni specifiche di genere e organo che comportano un rischio elevato per lo sviluppo di CPP (tabelle 1 e 2).

 

In molti casi, il CPP è una diagnosi di esclusione che probabilmente comprende altri stati patologici e spesso comporta un’evoluzione di quegli stati in una condizione di dolore neuropatico (NP) chiaramente cronico. È stato paragonato alla sindrome da dolore regionale complesso (CRPS) a causa delle molte somiglianze che le 2 condizioni condividono. Proprio come i pazienti con CRPS si lamentano di allodinia e iperestesia nelle aree affette, quelli che soffrono di CPP riferiranno allo stesso modo il dolore estremo da stimoli come la minzione, la sensazione di vescica piena, l’ovulazione o il rapporto sessuale. Sembra esserci anche sensibilizzazione centrale, disfunzione, disregolazione autonomica (congestione pelvica) e una significativa componente simpatica per entrambe le condizioni, almeno nelle fasi iniziali – ciascuna di solito risponde a blocchi simpatici: CRPS con blocchi simpatici stellati o lombari e CPP con ganglio di blocchi impari o ipogastrico.
In molti casi di CPP, esiste una storia di lesioni, procedure chirurgiche correlate o condizioni mediche (es. Endometriosi, gravidanza ectopica, infezione, ecc.). Proprio come il CRPS, questo evento può essere innocuo o una procedura chirurgica di routine con conseguente lesione dei nervi che non riesce a guarire.
Intuitivamente, la stimolazione del midollo spinale (SCS) sembrerebbe essere una terapia appropriata per la CPP. SCS ha una comprovata esperienza nel trattamento di CRPS e CRPS è tra le 5 eziologie più comuni trattate con SCS. Data la natura neuropatica, “CRPS-like” di CPP, SCS sarebbe una scelta logica per i casi refrattari. Nonostante l’apprezzabile crossover tra CPP e CRPS, i medici interventisti hanno purtroppo sperimentato una grande quantità di frustrazione nell’uso di SCS per questi disturbi. I pazienti affetti da CPP hanno il più alto tasso di espianto di tutte le diagnosi trattate con SCS al 33,3% con il motivo più comunemente riportato per espianto rappresentato dalla perdita dell’effetto terapeutico (39%). Mentre non ci sono dati pubblicati che riportano il rapporto tra studi clinici e sistemi impiantati in modo permanente in pazienti con CPP, aneddoticamente essi sono tra i più bassi. Mentre non vi è alcuna ragione ovvia per questi tassi di fallimento sproporzionatamente più elevati, l’innervazione complessa della regione pelvica rende una copertura adeguata alla zona dolorosa una sfida.
A differenza della maggior parte delle altre regioni del corpo, che hanno prevedibili modelli di innervazione, i pazienti della regione pelvica sono molto meno intuitivi. Avanzando caudalmente per la parte bassa della schiena e le gambe, ad esempio, l’innervazione progredisce in un modo lineare da L2 a L3 a L4, ecc. La regione pelvica, d’altra parte, ha una rappresentazione più tridimensionale e l’innervazione dermatomica sembra saltare in modo non adiacente. Ad esempio, un paziente che lamenta dolore nella regione pubica/inguinale con irradiazioni nel perineo ha una distribuzione del dolore dermatomica potenzialmente coinvolgente T12, L1 e L2, così come S2 e S3 (Tabella 3). Ciò presenta una sfida ovvia quando si tenta di identificare il target spinale per SCS.

 

 

In sintesi, gli ostacoli per il trattamento della CPP con SCS includono difficoltà nel determinare la posizione del generatore di dolore, attraverso quali nervi questo dolore viene comunicato al midollo spinale e come catturare contemporaneamente più dermatomi che si estendono su distanze relativamente grandi all’interno della colonna vertebrale spinale. Una fondamentale comprensione dell’anatomia dell’innervazione della regione pelvica è essenziale quando si considera come e dove somministrare terapie interventistiche.

Innervazione della regione pelvica
Il dolore viscerale e le fibre nervose simpatiche della regione pelvica viaggiano spesso con fibre somatiche. Ogni nervo spinale riceve l’input simpatico da fibre non mielinizzate e postgangliari tramite Gray Branch Communicans (GRC) dal ganglio adiacente. I White Branch Communicans (WRC), presenti da T1 a L1 o L2, consentono a questo input di continuare nel midollo spinale, ora come fibre pregangliari mielinizzate. Ciò suggerirebbe che le informazioni trasportate all’interno di fibre simpatiche originate nella regione pelvica al di sotto di L2 entrerebbero nella catena paravertebrale al suo rispettivo livello attraverso il GRC, viaggiando all’interno della catena cefalica fino a quando almeno L2 (o potenzialmente anche più in alto) cercassero il primo WRC per entrare nel midollo spinale e riferire al sistema nervoso centrale (figure 2 e 3).

 

 

Innervazione simpatica
I visceri pelvici sono simpaticamente innervati attraverso le fibre da T12 a L2. La maggior parte delle informazioni simpatiche che viaggiano verso e dalla regione pelvica proviene dal midollo spinale toracolombare attraverso il plesso ipogastrico superiore.
Innervazione parasimpatica
I visceri pelvici ricevono l’interiorizzazione parasimpatica attraverso le radici nervose da S2 a S4. L’uscita parassitaria-patetica viene trasmessa attraverso le radici sopra menzionate nei nervi splancnici, che convergono nei nervi splancnici pelvici pregangliari.
Nervi pelvici splancnici
Conosciuto anche come nervi erigenti, questi sono nervi splancanti derivanti dai nervi spinali S2, S3 e S4 che forniscono innervazione parasimpatica per il mal di testa.
Nervi sacri splancnici
Questi sono i nervi viscerali accoppiati che collegano il plesso ipogastrico inferiore al tronco simpatico nel bacino. Le fibre emergono anteriormente dai gangli del tronco simpatico e sono costituite da un mix di fibre pregangliari e per lo più postgangliari.
Plesso ipogastrico superiore
Il plesso ipogastrico superiore è un insieme di nervi situati nello spazio retroperitoneale alla biforcazione dell’aorta e giace direttamente davanti al disco intervertebrale L5-S1. Contiene fibre afferenti ed efferenti dal SNS e in misura minore porta anche informazioni parasimpatiche alle strutture del bacino. Complessivamente, fornisce innervazione alla maggior parte, se non a tutte, delle strutture della regione pelvica: vescica, uretra, vagina, vulva, ovaie, prostata, pene, testicoli, utero, uretere, pavimento pelvico (perineo), colon discendente e retto .
Plesso ipogastrico inferiore
Il plesso ipogastrico inferiore è una continuazione del plesso ipogastrico superiore e forma il nervo ipogastrico. Si trova su entrambi i lati del retto, negli uomini e nella vagina nelle donne. Fornisce innervazione al plesso uterovaginale, al plesso prostatico, al plesso viscerale e al plesso rettale medio.
Ganglio impari
Il ganglio impari, noto anche come ganglio di Walther o ganglio sacrococcigeo, è una singolare struttura retroperitoneale localizzata a livello della giunzione sacrococcigea (SCJ). Ci sono 4 o 5 piccoli gangli sacrali con il ganglio imparano essere il segmento più caudale della confluenza della catena simpatica sacrale mentre passa anteromedialmente sul sacro. Più specificamente, il ganglio impari è la fusione terminale delle 2 catene simpatiche del sacro e si trova con una certa variabilità anatomica tra l’SCJ e il segmento inferiore del primo segmento coccigeo. La fusione delle 2 catene in genere posiziona la linea mediana del ganglio, il che lo rende relativamente facile da trovare. Esiste tuttavia un’ampia gamma di variabilità nella posizione anatomica di SCJ. Questa struttura è di particolare importanza quando si considerano i pazienti che soffrono di dolori nelle strutture pelviche e perineali, in quanto forniscono nocicettivo e apporto simpatico a quelle regioni. Riceve innervazione affine dal perineo, dal retto distale, dall’ano, dall’uretra distale, dalla vagina distale, dalla vulva, dal coccige e dallo scroto.

Nervo pudendo
Il nervo pudendo è considerato il principale nervo del perineo e il nervo sensitivo principale dei genitali esterni che portano innervazioni sensoriali, motorie, somatiche e simpatiche. È derivato dalle divisioni anteriori dei rami ventrale dei nervi S2, S3 e S4 del plesso sacrale. Anatomicamente, ha origine nel nucleo di Onuf all’interno della regione sacrale del midollo spinale; curva attorno al rachide ischiatico e al lignaggio sacrospinoso ed entra nel perineo attraverso il forame inferiore sciatic (14), per poi uscire dal bacino attraverso la tacca sciatica più grande tra i muscoli piriforme e del coccige. Accompagna l’arteria pudenda interna lungo la parete laterale della fossa ischiorettale nel canale pudendo. I suoi rami includono i nervi rettali inferiori e il nervo perineale; termina come i nervi posteriori scrotale / labiale e il nervo dorsale del pene / clitoride.
Il nervo pudendo innerva la genialità esterna di uomini e donne (tra cui il bulboschio e l’ischiocavernoso), così come la vescica, il retto, i muscoli del pavimento pelvico, la pelle ei muscoli del perineo, lo sfintere uretrale esterno, e lo sfintere anale esterno. Contiene inoltre fibre simpatiche che innervano il tessuto erettile del pene.
Nervo otturatore
Il nervo otturatorio è derivato dal plesso lombare (da L2 a L4) e fornisce la maggior parte dell’innervazione all’articolazione dell’anca, inclusi l’adduttore, l’otturatore, il gracile ei muscoli pecteni. Contiene 2 rami: il ramo anteriore fornisce la sensazione all’articolazione dell’anca e gli adduttori superficiali con un ramo cutaneo sull’aspetto mediale della coscia distale; e il ramo posteriore fornisce innervazione motoria agli adduttori profondi e un ramo articolare all’articolazione del ginocchio posteriore. Anatomicamente, si dirige nel grasso extraperitoneale lungo la parete laterale del bacino fino al canale otturatorio; poi si divide in parti anteriori e posteriori; il ramo anteriore corre tra i muscoli adduttore lungo e brevis, mentre il ramo posteriore discende tra adduttore brevis e muscoli magnus. Emerge sul margine mediale dello psoas major, passa attraverso il bacino verso la coscia mediale e alla fine esce dal bacino attraverso il canale otturatore. Il nervo otturatore comunica anche con il nervo safeno per fornire la pelle sulla coscia prossimale anteriore, mediale e posteriore.
Nervo genitofemorale
Il nervo genitofemorale deriva dalla porzione superiore del plesso lombare con fibre delle radici nervose L1 e L2. Anatomicamente, discende sulla superficie anteriore dello psoas major e si divide in rami genitali e femorali. Il ramo femorale fornisce la pelle al triangolo femorale mentre il ramo genitale fornisce la pelle sopra lo scroto e le grandi labbra, così come il muscolo cremastere. Negli uomini, il ramo genitale viaggia con il cordone spermatico nel canale inguinale, mentre nelle donne termina nella pelle del mons pube e delle grandi labbra. È responsabile sia delle membra efferenti che afferenti del riflesso cremasterico.
Nervo Ilioinguinale
Il nervo ileoinguinale sorge dal ramo ventrale di L1 con input occasionale da T12. Anatomicamente, il nervo ileoinguinale corre tra il secondo e il terzo strato di muscoli addominali e passa nel canale inguinale. Entra nell’addome posteriormente ai legamenti arcuati mediali e scorre inferiormente attraverso il muscolo addominale trasversale, mentre i suoi rami perforano l’aponeurosi obliqua esterna. Accompagna i vasi sanguigni e linfatici, il cordone spermatico o il legamento rotondo nel canale inguinale di entrambi i sessi. Il nervo ileoinguinale fornisce innervazione cutanea alla pelle dello scroto, o labium majora attraverso i rami scrotale e labiale, rispettivamente, la radice del pene, mons pubis, e l’adiacente aspetto mediale della coscia. Fornisce innervation motorio ai muscoli addominali obliqui e trasversali interni.

Nervo ileoipogastrico
Il nervo ileoipogastrico sorge dal ramo ventrale di L1. Anatomicamente, attraversa il muscolo addominale trasversale, mentre i suoi rami perforano l’aponeurosi obliqua esterna (insieme al nervo ileoguinale), correndo in profondità verso l’obliquo interno. Entra nell’addome posteriormente ai legamenti arcuati mediali e passa inferiormente, anteriormente al quadratus del lume e corre parallelo lungo la cresta iliaca. Il nervo ileoinguinale fornisce la pelle della regione ipogastrica superiore al pube, il quadrante supero-laterale del gluteo attraverso il ramo cutaneo laterale e sopra la cresta iliaca che fornisce l’innervazione motoria ai muscoli addominali obliqui e trasversali interni. Questa funzione si sovrappone a quella del nervo ileoinguinale.

Terapia
Tipicamente, i pazienti con CPP cercano assistenza con uno specialista della gestione del dolore molto tardi nel loro ciclo di trattamento. Ciò è probabilmente dovuto al fatto che sono trattati dal loro medico di base e / o specialisti in ostetricia, ginecologia o urologia. Solo quando il loro trattamento fallisce, i pazienti si rivolgono solitamente a specialisti della gestione del dolore. A causa delle differenze nella filosofia e nei metodi di trattamento preferiti, questi medici in genere trascorrono mesi o anni a cercare una causa specifica (ad esempio, l’infezione o un’anomalia strutturale) e tentano di trattare i sintomi con più farmaci (ad es. antibiotici, anticonvulsivanti e oppioidi). Quando tali approcci falliscono, i pazienti vengono lasciati senza un trattamento efficace per un periodo di tempo sostanziale e il loro dolore può peggiorare. Mentre ci sono molti trattamenti e / o procedure potenzialmente efficaci per trattare il CPP, non esiste un chiaro “gold-standard” per le sue numerose varianti. Alcuni trattamenti ampiamente usati includono:
Fisioterapia (PT)
Come con la maggior parte delle sindromi dolorose croniche, la PT può offrire un effetto terapeutico. Quando è offerto in combinazione con trattamenti del dolore interventistico per fornire un approccio multimodale, nel caso della CPP, è stato dimostrato che fornisce un beneficio significativo (15,16). Data la prevalenza di componenti psicosociali nella CPP, la
Terapia cognitivo comportamentale può aggiungere a un’opzione di trattamento multidisciplinare. Gli esercizi di solito si concentrano sul rilassamento del muscolo pelvico, sugli ultrasuoni e sull’allungamento.
Iniezioni del punto trigger e iniezioni di Botox. Nei casi in cui la CPP è correlata a muscoli teneri o stretti, le semplici iniezioni o l’agugliatura sotto forma di iniezioni di punti trigger possono offrire qualche sollievo. In caso di spasticità, le iniezioni di tossina botulinica ai muscoli del pavimento pelvico hanno mostrato di migliorare significativamente la dischezia e la dispareunia.
Blocco ipogastrico superiore
Questa procedura è utilizzata sia come strumento diagnostico che terapeutico. Sotto la guida radiografica, un ago sottile viene inserito attraverso la pelle e avanzato verso la vertebra L5, la posizione del plausus ipogastrico superiore. È stato riportato che un blocco del plesso ipogastrico superiore riduce il dolore pelvico associato a malignità del 70%. Sebbene questo blocco non sia stato ben documentato in CPP non maligna, Rosenberg et al. hanno riferito che il blocco ha trattato con successo il dolore penieno cronico grave dopo la resezione transuretrale della prostata.
Blocco del ganglio impari
Come il blocco ipogastrico superiore, questa procedura può essere utilizzata anche a scopo diagnostico e terapeutico. Questa procedura viene eseguita sotto guida radiografica e l’obiettivo è una piccola area direttamente di fronte al coccige. Il ganglio di impar fornisce innervazione nocicettiva e simpatica alla regione perineale e il suo blocco può essere utile nel fornire sollievo per il dolore rettale, anale, perineale e genitale. Questa iniezione può essere estremamente efficace nel trattamento del dolore che origina dalla cervice, dal colon, dalla vescica, dal retto e dall’endometrio. Gli studi hanno riportato una riduzione del dolore del 70-100% da questa procedura.

 

Neurolisi e ablazione
In molti casi, un’iniezione o un blocco forniranno solo un sollievo temporaneo. In casi come questi, la neurolisi o la neuroablazione possono essere utilizzate per fornire un sollievo più lungo. Esistono diverse tecniche che possono essere utilizzate:
Chemodenervazione
Piccole quantità di alcool o di fenolo possono essere iniettate su un’area bersaglio, bloccando così i percorsi nocicettivi attraverso la distruzione del tessuto neurale. Questo può essere eseguito sul ganglio di impari e sul plesso ipogastrico superiore con meno preoccupazione rispetto a se fosse un nervo periferico misto a causa della mancanza di innervazione cutanea e/o di fibre motorie. C’è meno rischio di formazione di neuroma con questa modalità rispetto alla denervazione chirurgica o all’ablazione a radiofrequenza (RFA) a causa della conservazione della guaina neurale.
Ablazione a radiofrequenza pulsata (PRFA)
Il PRFA è una variante non distruttiva del RFA convenzionale o termico per fornire sollievo dal dolore a lungo termine. Non dipende dalla temperatura e la punta della cannula raramente supera i 42°-45° C. Ciò è particolarmente importante quando si considera l’uso di neurolisi su un nervo periferico noto per contenere fibre motorie poiché il PRFA può essere usato per ablare percorsi del dolore con un certo grado di sicurezza. Simile al RFA convenzionale, le cannule sono posizionate adiacenti al presunto nervo che trasmette il dolore. Per quanto riguarda il CPP, il PRFA è stato recentemente dimostrato in molti casi come un’opzione promettente per una varietà di sindromi dolorose pelviche, tra cui la PN.
Anche nei casi in cui le procedure di cui sopra non riescono a fornire sollievo dal dolore, è possibile accertare una grande quantità di informazioni sul generatore di dolore e sulla via di trasmissione delle informazioni sul dolore al sistema nervoso centrale.

Stimolazione del nervo pudendo
La PN è una sindrome da CPP particolarmente dolorosa ed è spesso refrattaria alle terapie convenzionali. Coinvolge i sintomi neuropatici nella distribuzione del nervo corporeo, composto da fibre da S2 a S4, ed è più comune dopo il parto, traumi pelvici e lesioni chirurgiche nelle donne. Negli uomini, il trauma pelvico è la causa più comune. È formalmente diagnosticato utilizzando i criteri di Nantes (2008) e caratterizzato da dolore nella distribuzione del nervo pudendo associata a nessuna perdita sensoriale oggettiva; il dolore è peggiorato con la seduta, ma non sveglia il paziente di notte. La PN è alleviata, almeno temporaneamente e talvolta in modo incompleto, con il blocco nervoso pudendo. È stato dimostrato che il CPP refrattario alle cure conservative risponde bene alla stimolazione della radice del nervo sacrale. Tra il 10-25% dei pazienti con PN, tuttavia, non risponde alla stimolazione del nervo sacrale e la stimolazione del nervo pudendo è un’alternativa potenzialmente efficace. La PN non risponde solo alla stimolazione del nervo pudendo, ma sono state segnalate risposte significative in pazienti con cistite interstiziale e sindrome della vescica dolorosa.
La tecnica della stimolazione del nervo pudendo sfrutta il corso costante del nervo pudendo. Il nervo pudendo esce dal forame intra-piriforme, dorsalmente attorno alla spina ischiatica, e quindi fuori dalla tacca sciaticea prima di lasciare il canale di Adcock (noto anche come canale pudendo). Questo corso prevedibile lo rende suscettibile alle tecniche di localizzazione fluoroscopiche. Per garantire una localizzazione accurata con l’elettrodo, l’aggiunta di test elettrofisiologici consente un posizionamento preciso. Schmidt et al. hanno descritto per la prima volta le tecniche per i riferimenti fluoroscopici del nervo pudendo. Successivamente, Spini e colleghi hanno modificato questa tecnica per utilizzare il grande trocantere e la tuberosità ischiatica come punti di riferimento fluoroscopici per il nervo pudendo. Un approccio alternativo è stato descritto utilizzando l’identificazione fluoroscopica della tuberosità ischiatica per facilitare il posizionamento del piombo. Nel 2010, Bock et al. hanno proposto una modifica non fluoroscopica della tecnica Spinelli usando l’indice guantato con un elettrodo collegato all’interno del recettore per consentire la conferma del posizionamento del cavo per il trattamento dell’incontinenza fecale. Più recentemente, Heinze et al hanno proposto la tecnica STAR (colonna vertebrale S-ischiale, tuberosità T-ischiale, A-acetabolo, bordo R-anale) per localizzare il nervo pudendo attraverso punti di riferimento fluoroscopici fissi che tengono conto anche dell’anatomia individuale del paziente (Fig. 4).

 

I pazienti sono posizionati in posizione prona con l’innalzamento della natica ipsi-laterale a circa 40 gradi. Utilizzando la giunzione delle linee tratte dal mid-acetabolo, dalla tuberosità ischiatica e dal bordo anale fino alla spina ischiatica, viene determinato il punto di partenza per l’entrata dell’ago. L’ago viene quindi avanzato verso il nervo pudendo a livello della colonna ischiatica utilizzando la guida fluoroscopica intermittente. Le tecniche Peters, Spinelli e STAR utilizzano tutte la registrazione elettrofisiologica per confermare il posizionamento vicino al nervo pudendo. Raccomandano la stimolazione della latenza motoria del terminale nervoso pudendo (PNTML) per ottenere il potenziale di azione motoria composto (CMAP) dello sfintere anale. Un PNTML inferiore a 2,5 ms e un’ampiezza di stimolazione superiore a 5 mA sono considerati una localizzazione adeguata del nervo pudendo e una sua prossimità accettabile per la stimolazione.
Heinze et al hanno eseguito un confronto tra le tecniche di Peters, Spinelli, Bock e STAR per il posizionamento dell’elettrodo di stimolazione del nervo pudenziale in 20 pazienti CPP con PN diagnosticati dai criteri di Nantes. Mentre tutte e 4 le tecniche hanno dimostrato il corretto posizionamento degli elettrodi, la tecnica STAR era notevole per un minor numero medio di forature (3,5 vs 8, 15 o 22 forature) e un tempo medio ridotto per posizionare un singolo elettrodo (25 min vs. 31, 51 o 98 minuti). Entrambe le tecniche Bock e STAR hanno consentito un tempo notevolmente inferiore durante l’impianto dei sistemi di stimolazione. Mentre tutte le tecniche hanno avuto successo per il posizionamento unilaterale, solo le tecniche STAR e Bock hanno portato a posizionamenti di elettrodi bilaterali di successo .

Stimolazione del nervo sacrale
Mentre l’uso della stimolazione sacrale per CPP è in gran parte nella sua infanzia, la maggior parte delle prime pubblicazioni su SCS per il dolore pelvico si sono concentrate sui nervi sacrali come potenziali bersagli. È stato usato prevalentemente per indicazioni non comuni tra cui vescica iperattiva e incontinenza fecale. Uludag et al e Steinberg et al hanno descritto la neuromodulazione dei nervi sacrali per l’incontinenza febbrile. In uno studio multicentrico, i pazienti con incontinenza da urgenza, frequenza d’urgenza e ritenzione hanno dimostrato un sollievo sintomatico del 50%. In un secondo studio multicentrico, tuttavia, Dijkema et al hanno dimostrato un alto tasso di insoddisfazione del paziente con la stimolazione sacrale per l’incontinenza da urgenza. Nei casi in cui la predominanza dell’innervazione è sacrale (cioè PN, vulvodinia, dolore genitale), la stimolazione delle radici del nervo sacrale rende il senso più intuitivo. Poiché queste fibre sono presenti su tutta la lunghezza del midollo spinale, potrebbero teoricamente essere stimolate ovunque lungo il loro percorso. Sfortunatamente, sono notoriamente difficili da reclutare con SCS tradizionale a causa delle loro dimensioni e posizione. Quando le fibre sacrali raggiungono il midollo spinale toracico, sono più piccole delle fibre lombari che sono appena entrate nelle colonne dorsali. Quindi, richiedono più energia per stimolare. Quando l’ampiezza e / o l’ampiezza dell’impulso sono aumentate per assumere queste fibre, altre fibre lombari saranno stimolate producendo parestesie estranee, più forti e indesiderate. Inoltre, la rappresentazione della S2 attraverso S4 nella colonna dorsale è molto più piccola di quella della radice del nervo S1 adiacente, riflettendo la dimensione delle radici nervose che entrano nel midollo spinale. Pertanto, è probabile che la stimolazione di un’intensità sufficiente per assumere le fibre da S2 a S4 preleverà prima le fibre S1. Nonostante questo, la neurostimolazione sacrale ha mostrato un certo successo nel trattamento della CPP generalizzata, cistite interstiziale, vulvodinia e PN, anche se sono necessari ulteriori studi più potenti. Le prove attuali sono composte principalmente da case report di basso livello. Il trattamento della coccigoginia con posizionamento del piombo sacrale ai livelli sacrale inferiore ha mostrato risultati soddisfacenti

 

Tabella 6. Targets sacrali dipendenti dalla condizione per SCS. Il trattamento per il dolore articolare sacro-iliaco refrattario è stato dimostrato con un sollievo dal dolore fino all’80% dopo 16 mesi come descritto da Kim e Moon in un case report che mostra i benefici della stimolazione sacrale. Yakov-lev e altri hanno descritto un significativo sollievo dal dolore quando la regione sacrale è stata stimolata per la lombalgia assiale refrattaria secondaria alla sindrome post-laminectomia lombare quando la SCS tradizionale aveva fallito. La Tabella 6 riassume il probabile obiettivo (i) sacrale per la stimolazione sulla base delle sindromi dolorose date come descritto in letteratura.
Tecnica intraspinale retrograda (cefalocaudale) per stimolazione sacrale
Nonostante la sua maggiore complessità tecnica e il maggior rischio di perdite durali di puntura e liquido cerebrospinale (CSF), l’approccio retrogrado tende ad essere più spesso utilizzato dai medici del dolore interventistico. L’angolo dell’ago e l’avvicinamento richiesto per il piombo per inserire lo spazio epidurale al contrario è un ovvio distacco da un piombo anterogrado convenzionale. Questa differenza comporta un aumento sostanziale dell’incidenza della puntura durale nonché la possibilità successiva di posizionamento del piombo intratecale. Aló ha descritto una nuova tecnica per posizionare l’ago per mezzo di un approccio laterale nello spazio epidurale per ridurre il rischio di puntura durale.
Tecnica anterograda per la stimolazione sacrale
L’approccio anterogrado è fondamentalmente più semplice della procedura retrograda in quanto riguarda il posizionamento dell’ago e l’accesso allo spazio epidurale. Come con un’iniezione epidurale caudale, un ago viene posizionato attraverso lo iato sacrale sotto guida fluoroscopica. Con questa procedura, c’è poco o nessun rischio di foratura durale, a meno che l’ago sia avanzato di parecchi centimetri oltre il haitus e nel canale spinale. Una volta che i cavi emergono dall’ago (i) nel canale sacrale, devono solo essere fatti avanzare di una breve distanza dal bersaglio. Sfortunatamente, questa tecnica non è priva di inconvenienti. Esiste una percentuale di tessuto sottocutaneo lungo lo iato sacrale, che rende difficile assicurare il piombo e aumentare la probabilità di erosione cutanea.
Neuromodulazione transforaminale sacrale
Un altro approccio alla stimolazione del nervo sacrale avviene attraverso il forame sacrale: è stato usato off label per trattare la CPP refrattaria, la cistite interstiziale dolorosa e la PN con successo duraturo a 12 mesi.
Gli obiettivi della radice del nervo sacrale possono variare quando si utilizza il sistema InterStim a seconda del processo patologico trattato. Ad esempio, nei casi di PN, le radici nervose bilaterali S3 e S4 possono essere mirate, mentre i pazienti con dolore più diffuso (cioè cistite interstiziale, CPP o sindrome della vescica dolorosa), possono avere successo
completamente trattato con sola stimolazione bilaterale S3. Come per la maggior parte degli usi della neurostimolazione, la localizzazione dei sintomi guiderà il targeting sia per la sperimentazione che per l’impianto, tuttavia, la stimolazione bilaterale S3 sembra essere l’obiettivo più coerente per la CPP. Si devono inoltre notare le differenze tra i metodi di accesso al nervo sacrale per la neuromodulazione. Come descritto sopra, l’approccio retrogrado, se efficace, comporta un aumentato rischio di puntura durale. Rispetto all’approccio retrogrado, l’accesso transforaminale ai nervi sacrali comporta un vantaggio in quanto vi è meno rischio intrinseco per la dura semplicemente dalla traiettoria presa. E se paragonato all’accesso tramite lo iato sacrale, l’approccio transforaminale ha l’ulteriore vantaggio di ridurre il rischio di rottura della pelle a causa della presenza di più tessuto sopra il gluteo rispetto alla fessura intergluteo. L’unico svantaggio con l’approccio transforaminale, tuttavia, è l’aumentato potenziale di migrazione del piombo. I conduttori di piega sono stati sviluppati per affrontare il rischio di migrazione con i conduttori di stimolazione del nervo sacrale. Questo e l’uso di un piombo permanente che è stato sottoposto a tunnel al momento della sperimentazione ha ridotto con successo la migrazione dell’elettrocatetere e migliorato i risultati dello studio. Prima dello sviluppo dei piombi macchiati, il piombo veniva ancorato direttamente all’osso sacro nel tentativo di ridurre l’alto tasso di piombo di prova. Mentre la stimolazione transforaminale con il sistema Interstim non è approvata dalla FDA per CPP, il suo uso off label fornisce un altro percorso per la modulazione della radice del nervo sacrale con alcuni successi documentati. Il meccanismo d’azione per la riduzione del dolore con la stimolazione dei nervi sacrali misti è scarsamente compreso, tuttavia la ricerca urologica suggerisce che l’inibizione afferente dell’elaborazione sensoriale nel midollo spinale giochi un ruolo prominente (58). L’azione efferente dei nervi motori coinvolti durante la stimolazione, tuttavia, è pensata per giocare meno di un ruolo nel sollievo sintomatico della disfunzione della vescica.
Conus Medullaris Stimulation
Il cono midullare è la terminazione caudale affusolata del midollo spinale. Nella popolazione adulta, il cono si trova tra il livello vertebrale medio-T12 e il terzo superiore di L3 con la posizione media al terzo inferiore di L1. L’uscita dal cono è un grande gruppo di radici nervose chiamato collettivamente la cauda equina. I nervi lombari e sacrali dell’equina caudale interiorizzano gli organi pelvici e il pavimento pelvico, gli sfinteri urinari e anali, oltre a trasportare l’innervazione sensoriale dal bacino. Naturalmente anche il cono somatico lombare e le fibre sensoriali sono inclusi nella cauda equina. Le fibre simpatiche che innervano la pelvi hanno origine da T11 a L2. Ciò suggerirebbe il conus e la cauda equina come obiettivi ideali per la stimolazione del nervo periferico / SCS nei pazienti con CPP. Rapporti pubblicati sulla neurostimolazione della datazione risalgono al 1970, quando gli autori descrivevano per la prima volta l’impianto di elettrodi in pazienti paraplegici che consentivano lo svuotamento automatico della vescica. Oltre alla contrazione elettrica indotta della vescica, aumentata attività autonomica al di sotto del livello della transezione del midollo spinale, defecazione migliorata, riduzione della spasticità degli arti inferiori e pene l’erezione è stata osservata. Più recentemente, Hunter et al {Reference needed} hanno riferito su un paziente con CPP il cui dolore è stato ridotto di oltre il 50% con il posizionamento del piombo sul conus. Una serie di casi successiva ha dimostrato punteggi del dolore sostanzialmente ridotti e requisiti oppioidi in 6 pazienti con dolore pelvico in seguito a stimolazione cono-midollare. La stimolazione di Conus è stata anche efficace per il trattamento della PN. Esistono ulteriori case report sul successo del trattamento della CPP utilizzando le lesioni della zona di ingresso della radice dorsale a livello del cono midollare. Mentre la procedura DREZ è una procedura neuroablativa, piuttosto che neurostimolante, questi casi dimostrano l’importanza del cono come un importante potenziale obiettivo per il trattamento della CPP.
Mentre la stimolazione del cono ha dimostrato di essere efficace nel trattamento della CPP, non è priva di inconvenienti. Rispetto ad altre posizioni più cefaliche nella colonna vertebrale, la distanza tra l’elettrodo epidurale e il cono è maggiore a causa del naturale affusolamento del cono. Maggiore è questa distanza, e quindi più CSF tra l’elettrodo e il suo bersaglio cono midollare, maggiore è l’energia necessaria per attivare le fibre della colonna dorsale. Ancora più significativo è il movimento costante del cono midollare e della cauda equina all’interno del CSF. Nel loro studio MRI Ranger et al hanno dimostrato che il cono potrebbe deviare, in media, di 6,3 mm anteriormente durante la flessione dell’anca e di 1,6 mm quando si sposta dalla posizione supina a quella laterale. Questo movimento del cono relativo all’elettrodo crea difficoltà a mantenere una copertura costante e un’intensità di stimolazione stabile. Fettes et al, tuttavia, utilizzando anche la risonanza magnetica, hanno determinato che l’intervallo di movimento per il cono era ovunque da 4 mm caud a 1 mm cefalica con metà dei pazienti in movimento cefalico e l’altra metà in movimento caudale. Indipendentemente dal grado di movimento, l’esperienza clinica conferma che la relazione instabile tra l’elettrodo stimolante e il cono midullare e la cauda equina può portare ad entrambi i cambiamenti nella distribuzione e intensità parestetica.
Stimolazione del ganglio della radice dorsale
Nel 2016, la FDA ha concesso l’approvazione per la stimolazione del ganglio della radice dorsale (DRG) tramite il sistema AxiumTM (Abbott) per il trattamento dei tipi di CRPS delle estremità inferiori di tipo I e II. Il DRG presenta un obiettivo interessante per il trattamento del dolore cronico, poiché le prove suggeriscono che è direttamente coinvolto nello sviluppo di NP. In seguito alla lesione del nervo periferico, si verifica una cascata di eventi innescati da lesioni, con conseguente ipereccitabilità e attivazione spontanea ed ectopica dei corpi cellulari a monte all’interno del DRG. Questo allora può essere la sensibilizzazione centrale e il fenomeno clinico dell’allodinia. Nel 2014, Liem et al hanno riferito sui risultati a 1 anno di 34 pazienti impiantati con stimolazione DRG; di cui 8 sono stati diagnosticati con CRPS. Gli autori hanno inoltre riportato una riduzione complessiva del dolore del 56% con il 60% dei pazienti che hanno riportato un miglioramento del dolore superiore al 50%. Da notare, la paziente ha riportato un’eccellente copertura del dolore che è rimasta stabile per tutto il tempo. Più tardi quell’anno, van Bussell presentò un caso clinico di un paziente con CRPS del ginocchio trattato con successo con stimolazione DRG. L’autore ha riferito che il paziente aveva una copertura completa dell’area dolorosa con una riduzione del dolore in media intorno al 77% a 3 mesi dopo l’impianto. Nel più grande studio del suo genere, la stimolazione del DRG è risultata superiore alla SCS per il trattamento del dolore cronico associato ai tipi di CRPS I e II. In questo studio prospettico randomizzato controllato, il 93% dei pazienti stimolati con DRG presentava il 50% o più di sollievo dal dolore 3 mesi dopo l’impianto del dispositivo; e il 70% dei pazienti stimolati con DRG aveva un sollievo dal dolore superiore all’80% a un anno. Poiché il CPP è considerato da alcuni come una forma di CRPS, esiste un potenziale significativo per la stimolazione del DRG come trattamento per la CPP. Lo sviluppo della stimolazione DRG crea un’opzione interessante per il trattamento della CPP. Il DRG offre la potenziale copertura del dolore geografico e la stabilità degli altri 4 bersagli della stimolazione del nervo spinale o periferico (nervo pudendo, nervo sacrale, cono midollare e midollo spinale toracico) attualmente utilizzati per il trattamento della CPP. La stimolazione del DRG consente l’immediatezza della stimolazione del nervo pudendo e del midollo spinale con l’ampia copertura regionale della stimolazione del nervo sacrale, preservando la copertura costante e diminuendo l’emicrania della colonna dorsale mid-toracica convenzionale SCS. Di ulteriore beneficio è la mancanza di cambiamenti di posizione con la stimolazione DRG a causa della posizione del piombo DRG immediatamente sopra il suo obiettivo e la scarsità di CSF sul DRG. Come ulteriore risultato, la stimolazione DRG è straordinariamente efficiente, con fabbisogni energetici di solo il 5% di quelli necessari per SCS.
Il sistema di stimolazione DRG recentemente approvato consente un posizionamento preciso del piombo, che consente la stimolazione che coinvolge i territori dei nervi pelvici compresi i nervi pudendo, ileoinguinale e ileo-ipogastrico. In quanto vi è un investimento dei corpi cellulari DRG con fibre del sistema nervoso simpatico, la stimolazione del DRG altera anche il deflusso simpatico e in quanto tale può essere particolarmente efficace nelle sindromi dolorose potenzialmente patologizzate come CPP. Nel 2017, Hunter et al. hanno riportato i risultati di un ampio registro multicentrico che studiava l’efficacia della stimolazione del DRG: 13 diverse diagnosi sono state studiate, una delle quali era CPP. In questo registro, 6 pazienti con CPP sono stati trattati con stimolazione DRG, riportando una riduzione media del 76,7% del dolore e una riduzione di 5,77 sulla scala di valutazione numerica (NRS). Inoltre, gli autori hanno riportato un successo consistente con CPP bersagliando contemporaneamente L1 e S2 DRG bilaterali.
Dorsal Column SCS
La prima decisione critica quando si tenta di utilizzare SCS per il trattamento del dolore cronico riguarda l’identificazione corretta della regione appropriata del midollo spinale rispetto al bersaglio. Per la maggior parte delle sindromi dolorose croniche, escludendo la variazione nell’anatomia regionale, questo è relativamente semplice (cioè dolore alla gamba trattato con T10-T11 SCS). Per la CPP, tuttavia, non vi è consenso sul posizionamento ottimale del cavo SCS e, in effetti, la copertura parestetica della regione pelvica appropriata è piuttosto difficile. Come discusso, le regioni con innervazione da T12 e L1 si trovano immediatamente adiacenti a quelle innervate dalle radici dei nervi sacrali. Pertanto, è possibile ottenere una copertura parestetica di alcune aree del dolore e lasciare una regione adiacente non trattata. In altri casi, si può ottenere una copertura completa del dolore aumentando l’intensità o l’ampiezza dell’impulso della stimolazione, tuttavia questo può portare a parestesie scomode in aree non affette. Pertanto, i visceri pelvici attirano l’innervazione da entrambe le regioni lombare e sacrale rendendo difficile la cattura simultanea di tutte le aree del dolore. Inoltre, si pensa che le fibre del dolore viscerale viaggino all’interno dei corrispondenti nervi simpatici della regione o dell’organo in questione. I corpi cellulari di queste fibre del dolore si trovano nei gangli toracolombari con le loro proiezioni nel midollo spinale situate tra T2 e L2. Questo modello di innervazione potrebbe potenzialmente spiegare perché quelli con dolore di mantenimento simpatico nella regione pelvica sono incoerentemente sensibili ai blocchi convenzionali che prendono di mira il ganglio del plesso im- par o ipogastrico. Forse questo è il motivo per cui un piombo posto nel canale sacrale potrebbe lasciare una porzione significativa di fibre rilevanti non stimolate. Pertanto, si potrebbero creare parestesie sull’area appropriata e persino catturare una buona quantità di fibre viscerali e simpatiche, ma lasciare comunque abbastanza di quelle ancora non stimolate, lasciando così al paziente un sollievo incompleto. Il targeting di SCS convenzionale, come indicato sopra, è una sfida nell’impostazione di CPP. La distribuzione dermatomale della regione pelvica è problematica per la neuromodulazione in quanto vi sono aree all’interno della regione pelvale/perineale dove i nervi derivati ​​da T12 e L1 sono immediatamente adiacenti ai nervi derivati ​​dal sacramento. Pertanto, se entrambe le fibre sacrale e toracolombare non sono entrambe mirate, il paziente corre il rischio di una copertura del dolore incompleta e di una prova fallita. Gli approcci per migliorare questo problema includono la stimolazione di bersagli multipli con più elettrocateteri o, se possibile, la stimolazione di una regione specifica del midollo spinale in cui il maggior numero possibile di fibre rilevanti sono adiacenti l’un l’altro. Nel 2010, Kapural et hanno dimostrato un trattamento efficace del dolore addominale con SCS. Trentacinque pazienti con diagnosi comprendenti pancreatite, aderenze, sindrome della chirurgia post-gastrica e ischemia mesenterica sono stati tutti impiantati con sistemi SCS. Le derivazioni SCS sono state posizionate a T5-T6 per il dolore epigastrico e T11-L1 per il dolore pelvico inferiore. Oltre a un significativo sollievo dal dolore con la stimolazione di questi obiettivi SCS non convenzionali, gli autori hanno riportato un calo del consumo di oppioidi in questi pazienti. Poco dopo, Hunter e colleghi hanno riportato modelli simili di sollievo dal dolore in 4 pazienti che utilizzavano il posizionamento del midollo toracico SCS. Quattro pazienti con CPP con differenti presentazioni di dolore nelle regioni pelvico / perineale sono stati trattati con successo con i terminali SCS posizionati a T6 e T7. Gli autori hanno teorizzato che facendo avanzare le derivazioni più cefaliche rispetto al passato, la stimolazione forniva la copertura delle fibre viscerali e / o simpatiche che altrimenti sarebbero state perse con il posizionamento tradizionale, più caudale. Dato che i nervi del sistema nervoso simpatico appaiono nelle colonne di cellule inter mediolaterali da T1 a L2 (43), questo potrebbe essere un altro motivo per cui un piombo posizionato più cefalico sembra essere più vantaggioso. Inoltre, poiché le fibre sacre sono più medialmente all’interno della colonna dorsale, la stimolazione della linea mediana del mid-thoracic cord dovrebbe teoricamente fornire una migliore copertura del dolore pelvico rispetto ad altri posizionamenti latenti.
Mentre la maggior parte degli studi sull’uomo esaminano l’effetto della SCS sulla NP somatica, studi condotti su animali hanno dimostrato che la SCS può ridurre la risposta visceromotoria agli stimoli nei ratti. Nel 2003, Greenwood-Van Meerveld ha dimostrato che la SCS potrebbe attenuare il riflesso viscerico nocicettivo creato dalla distensione del colon-retto nei ratti. Sono apparse segnalazioni di casi successivi di modulazione del dolore addominale nell’uomo che utilizza SCS. Una serie di casi ha presentato 6 pazienti con dolore pelvico viscerale intrattabile cronico trattati con successo con SCS; la maggior parte delle derivazioni sono state posizionate con la punta del rostro su T11-T12.

Nuove forme d’onda e treni di impulsi
Negli ultimi anni, gli ingegneri hanno introdotto il concetto di alterazione delle forme d’onda toniche convenzionali a bassa frequenza nel tentativo di aumentare l’efficacia con la colonna dorsale SCS. In tal modo, sono stati introdotti Burst (Abbott) e High Frequency (10 kHz / Nevro). Entrambe le terapie hanno dimostrato di essere superiori alle tradizionali modalità SCS nel trattamento del dolore alla schiena e / o alle gambe. Poiché entrambe sono innovazioni relativamente recenti al momento di questa pubblicazione, la letteratura sulle nuove indicazioni è scarsa. Mentre non ce ne sono disponibili specificatamente su CPP, ce ne sono diversi su CRPS. Burke et al hanno pubblicato i risultati di un caso clinico su un paziente con CRPS trattato con successo con stimolazione Burst con follow-up a 2 anni dall’impianto. Analogamente, è stato pubblicato un case report sull’uso di successo della stimolazione ad alta frequenza per il trattamento della CRPS. Sia la stimolazione Burst che quella ad alta frequenza possono offrire risultati migliori con la CPP, tuttavia sono necessari più dati per formulare una raccomandazione informata.

Somministrazione di farmaci per via intratecale per CPP
Anche nei casi diretti di lombalgia cronica, radicolare, CRPS o sindrome da chirurgia dorsale fallita (FBSS), le procedure di neurostimolazione possono fallire. Tipicamente, è a questo punto che i neuromodulatori cominceranno a intrattenere la farmacoterapia intratecale attraverso una pompa impiantabile e un catetere intratecale. Le terapie intratecali sono state utilizzate per trattare una varietà di condizioni dolorose refrattarie e ora esiste l’evidenza di Livello 1 per l’uso dello zinoconotide intratecale per il trattamento delle condizioni dolorose di tipo neoclittivo e patologico. Si ritiene che il suo effetto sulla riduzione della sensibilizzazione centrale avvenga attraverso il blocco del canale del calcio voltaggio presinaptico di tipo N che agisce per ridurre l’input afferente primario al corno dorsale attraverso l’inibizione presinaptica del rilascio di neurotrasmettitore (glutammato, CGRP e sostanza P). Il rilascio di farmaci intratecali (IDD) ha un vantaggio nel fatto che il rilascio di farmaco nei risultati del CSF nella distribuzione non specifica e relativamente ampia del farmaco e il suo effetto terapeutico rispetto al targeting molto specifico richiesto per ottenere sollievo dal dolore da SCS e molti altri tecniche di neurostimolazione. Come discusso in precedenza, la CPP può essere una forma di CRPS come evidenziato dai risultati in pazienti con cistite interstiziale e danno ai nervi. Nel 2009, Kapural et al hanno presentato una serie di casi che valutavano l’uso di ziconotide per CRPS altamente refrattario. Gli autori hanno riportato sostanziali miglioramenti nel dolore, evidenziando il ruolo potenziale dello ziconotide nell’impostazione di CRPS e potenzialmente CPP. Alla luce della letteratura limitata sull’uso di ziconotide intratecale per il trattamento di CRPS o CPP, non è stato ancora stabilito il posizionamento ottimale della punta del catetere e il dosaggio. Mentre lo ziconitide ha un profilo di effetti collaterali molto più favorevole rispetto alla morfina intratecale, uno stretto monitoraggio degli eventi avversi è fondamentale durante la titolazione della dose di ziconotide. Il posizionamento di IDD nell’algoritmo di trattamento di CPP deve ancora essere stabilito. Con la recente prova altamente positiva della stimolazione del DRG per CRPS agli arti inferiori, la stimolazione del DRG dovrebbe essere posizionata precocemente in questo algoritmo di trattamento. Con l’attuale livello di prove a sostegno dell’uso di SCS nel trattamento della CRPS nelle estremità, dovrebbe essere considerato anche in anticipo. Date le molte potenziali sfide del targeting di CPP con SCS, tuttavia, la somministrazione intratecale di ziconotide presenta un ovvio vantaggio che dovrebbe richiedere una considerazione precedente per il trattamento della CPP.

Discussione
La CPP è spesso difficile da diagnosticare e spesso i pazienti trascorrono molto tempo a sottoporsi a terapie inefficaci per diagnosi scorrette con un buon significato, ma generalisti e specialisti non informati al di fuori della specialità della medicina del dolore. Fino a quando l’educazione su queste condizioni diventa più diffusa o vengono stabiliti chiari criteri diagnostici per identificare questi pazienti in precedenza, continueranno a essere indirizzati per la gestione del dolore in ritardo nel corso della loro malattia, spesso avendo ricevuto antibiotici per sospetta infezione, pedalando attraverso l’antidepressivo farmaci dovuti a depressione e / o ansia diagnosticati erroneamente o ad interventi chirurgici non necessari come l’isterectomi. In genere, non è fino a quando questi pazienti non vengono trattati con successo da 2 o più specialisti che entrano nella sfera della gestione del dolore; tuttavia, a questo punto, la loro malattia si trova in una fase più cronica e molto più difficile da trattare. Con questo tempo trascorso, l’ipersensibilizzazione e il licenziamento ectopico delle cellule DRG e la sensibilizzazione centrale si sono già verificati; in quanto tali trattamenti più convenzionali sono sostanzialmente privi di valore.
Più spesso, i pazienti affetti da CPP cercano un trattamento da un medico di gestione del dolore in un punto in cui la neuromodulazione potrebbe essere l’unica terapia potenzialmente efficace. Mentre terapie non neuromodulatorie come PT, blocchi nervosi e lezioni radiofrequenziali possono essere utili all’inizio del CPP, sono raramente curative, specialmente nei pazienti con malattia in stadio avanzato. Sebbene non vi sia consenso per quanto riguarda l’obiettivo ottimale della neurostimolazione per il trattamento della CPP, ci sono una varietà di tecniche di neuromodulazione con vari livelli di evidenza per l’efficacia in CRPS e CPP. Storicamente, SCS o IDD sono stati segnalati per essere minimamente efficaci e associati a elevati tassi di fallimento e di espianto. È importante riconoscere che sia SCS che IDD si sono evoluti in modo significativo nell’ultimo decennio e che i nuovi treni di impulsi, come Burst e la stimolazione ad alta frequenza, hanno significativamente migliorato i risultati di SCS e l’uso di zodiacotide intratecale ha rivoluzionato l’IDD. Inoltre, tecniche completamente nuove, come la stimolazione DRG, presentano un’opportunità significativa per aiutare i pazienti affetti da CPP. Mentre a differenza di molti disturbi spinali in cui la risonanza magnetica può chiaramente dimostrare la patologia causale, non esiste una diagnostica per immagini che dimostri la causa del dolore pelvico. Iniezioni e blocchi possono, tuttavia, rivelare una grande quantità di informazioni diagnostiche, anche in assenza di benefici terapeutici, che possono aiutare a identificare il / i bersaglio / i per potenziali terapie di neuromodulazione. Anche nei casi gravi di CPP, i blocchi dovrebbero essere ancora tentati se non altro per aiutare a tracciare il percorso del dolore dalla periferia al sistema nervoso centrale.
Conclusioni
Anche se le procedure di neurostimolazione falliscono, la nostra
i pazienti non sono impegnati in una vita di gestione degli oppioidi poiché l’IDD rimane un’opzione praticabile. Lo zi- conotide è stato dimostrato efficace per il trattamento di più sindromi dolorose croniche in studi di alto livello e ha un profilo di effetti collaterali favorevole rispetto alla morfina intratecale. Data la natura fragile dei pazienti affetti da CPP, lo ziconotide può essere preferibile semplicemente a causa del maggior grado di sicurezza rispetto ad altri farmaci comunemente usati.