herpes zoster – Ambulatorio dolore

Aspetti storici

La parola greca herpes indica qualcosa di serpiginoso che striscia ed era comunemente usata nell’antica medicina greca per connotare affezioni croniche cutanee. La parola zoster si riferiva alla cintura usata per assicurare l’armatura di un guerriero. Il termine inglese comune per HZ, shingles, ha un’antica derivazione latina dal verbo cingere, che significa “fasciare” “cingere”. Nel 1831, Bright suggerì l’origine neurologica dell’HZ a causa della caratteristica distribuzione dell’eruzione cutanea, che richiamava il coinvolgimento nervoso segmentario. Von Barensprung identificò il ganglio della radice dorsale come corrispondente ai livelli del rash cutaneo. Nel 1892, von Bokay5 stabilì che l’HZ e la varicella erano differenti manifestazioni dello stesso processo eziologico. Il più ampio studio patologico apparso finora in letteratura è quello di Head e Campbell del 19006, nel quale gli Autori rilevarono che le al- terazioni riguardavano un ganglio. Essi notarono che taluni gangli erano più predisposti di altri (ad es., i gangli toracici e trigeminale of- talmico). Head e Campbell descrissero anche taluni pazienti con manifestazioni cliniche di zoster senza rash cutaneo. Weber coniò il termine zoster sine herpete per connotare questo fenomeno. Il virus dell’HZ fu identificato al microscopio ottico da Paschen. Nel 1926, Netter e Urbain9 dimostrarono nel liquido di vescicole le similarità antigeniche tra HZ e varicella. Essi suggerirono che l’HZ fosse una manifestazione ricorrente della primitiva infezione di varicella. Si deve ad Hope-Simpson l’opinione corrente che l’HZ sia una riattivazione di un virus della varicella latente negli gangli sensitivi a causa di una immunità insufficiente. L’immunità cellulo-mediata è ritenuta importante nella protezione contro la riattivazione che determina l’infezione zosteriana.

Sintomi e segni clinici

L’HZ inizia generalmente con dolore, parestesie e disestesie nel/i dermatomero/i interessato/i, cui fa seguito nei giorni seguenti un’ eruzione vescicolare. L’ intensità del dolore nelle fasi prevescicolare e vescicolare è variabile, ma nella maggior parte dei casi il dolore è severo. I pazienti più anziani sono più esposti ad avere un dolore più intenso dei soggetti più giovani nella fase acuta. Le vescicole generalmente crostificano in una settimana e guariscono in circa un mese. Raramente, l’HZ può manifestarsi senza vescicole cutanee (zoster sine herpete). Un incremento rapido del titolo anticorpale suggerisce la diagnosi eziolo- gica di zoster. Lo Zoster sine herpete è ovviamente di difficile diagnosi. Lewis ha descritto diversi segni sensitivi, viscerali e motori attribuibili allo zoster sine herpete.

I pazienti possono avere occasionalmente vescicole sparse lungo tutto il corpo, distanti dal dermatomero coinvolto, ma ciò non implica una minaccia di infezione generalizzata. Generalmente lo zo- ster si manifesta quasi esclusivamente in persone immunodepresse. Il coinvolgimento di dermatomeri sacrali può accompagnarsi a ritenzione urinaria; deficit motori sono stati descritti in associazione con lesioni ad altri livelli. Il nervo facciale è la sede anatomica più comunemente responsabile di deficit motori. Lo sviluppo di una infezione erpetica del sistema nervoso centrale (encefalomielite) è rara e generalmente ha una prognosi favorevole. Sebbene sia stato ipotizzato che la presenza dell’HZ indichi la possibilità di neoplasie occulte o immunodeficienza, non v’è alcuna evidenza a sostegno di ciò e non sono ritenuti necessari esami diagnostici esaustivi in pazienti con HZ segmentario. Una risposta sistemica all’HZ comprende febbre, rigidità nucale, cefalea e nausea; adenopatie distrettuali o generalizzate sono os- servate in circa il 5% dei casi. Questi sintomi e segni non sono indicatori prognostici di alcuna complicanza, compresa la PHN. L’HZ nella branca oftalmica trigeminale può mettere a repentaglio la funzione visiva. Possono essere presenti congiuntivite, cheratite ed iridociclite, specialmente in caso di coinvolgimento del nervo naso-ciliare. Il dolore può essere provocato non solo dalle vescicole ma anche da complicanze oftalmiche. La perdita dell’acuità visiva può anche essere il risultato di un inappropriato trattamento oftalmico. La distribuzione dell’HZ è stata ben descritta. Sebbene più del 50% dei pazienti ha un interessamento toracico, la branca oftalmi- ca trigeminale è anch’essa un sito molto comune, soprattutto negli anziani. La distribuzione segmentaria dello zoster riproduce quella della varicella ed il virus sembra avere predilezio- ne per certe regioni anatomiche. Attacchi ricorrenti di HZ non sono comuni (1%-5%) e possono essere associati ad immunodepressione o patologie neoplastiche.

Terapia

Trattamento sintomatico. Il dolore acuto da HZ può essere trattato sia localmente che sistemicamente. Compresse di soluzione di Burrow, o lozione di calamina o garze impregnate di gelatina petroleata, con o senza antibiotici, sono comunemente usate. FANS e paracetamolo con codeina o narcotici più potenti possono essere indicati in caso di intenso dolore acuto. Oppiacei a lento rilascio, come la morfina, l’ossicodone e l’idromorfone o il fentanyl transdermico possono essere usati nei casi refrattari. Una buona analgesia nell’HZ acuto può prevenire le alterazioni del sistema nervoso centrale responsabili della PHN.

Farmaci antivirali. Vi era una fondata speranza che farmaci antivirali assunti entro le prime 72 ore avrebbero impedito la replicazione virale e quindi ridotto la severità dell’eruzione cutanea e prevenuto la PHN. Inizialmente furono studiati farmaci che non hanno mai raggiunto una diffusione significativa quali l’irdossiuridina, l’adenosina e la citosina arabinoside, l’amantadina e l’adenosina monofosfato. I primi studi sull’acyclovir (ACV) furono di non agevole interpretazione perché non sufficientemente strutturati a valutare la risposta antalgica. Il termine dolore-associato-allo zoster è stato coniato per superare questa difficoltà. Un’analisi combinata di quattro trials con ACV ha dimostrato una riduzione del rischio di PHN del 42%32. Il famciclovir (un analogo nucleoside) è dotato di una maggiore biodisponibilità per os e di un’emivita più lunga dell’ACV. Uno studio placebo-controllato ha dimostrato che il tempo mediano di scomparsa del dolore era ridotto con questo farmaco. Uno studio di comparazione tra famciclovir e ACV ha però indicato un eguale tempo di scomparsa del dolore per i due agenti. Il valacyclovir è un profarmaco dell’ACV e possiede una maggiore biodisponibilità orale. Il valacyclovir somministrato per 7-14 giorni è risultato più efficace dell’ACV nell’alleviare il dolore-associato-allo zoster. In questo studio non vi era alcuna differenza tra 7 e 14 giorni di trattamento. Una minore proporzione di pazienti continuava a lamentare dolore al sesto mese di follow-up con valacyclovir (19% vs 26%, p = ;02).

Corticosteroidi. I risultati dei trials clinici con corticosteroidi sono controversi: alcuni sono favorevoli altri no. Ampi studi controllati hanno dimostrato una precoce risoluzione della fase acuta ma nessun effetto sullo sviluppo della PHN. Non sembra vi sia un rischio di disseminazione virale con questi farmaci.

Anestesia regionale. Una varietà di studi non controllati sostiene una più rapida risoluzione della fase acuta con blocchi anestetici regionali, simpatici, somatici, o con una combinazione di tutti e tre. Un effetto antalgico sintomatico può essere ottenuto con blocchi nervosi somatici e talvolta simpatici. Si è sostenuto che questi trattamenti riducano il rischio di PHN, ma nessuno studio controllato ha verificato questa assunzione.