Gestire il mal di schiena

Il mal di schiena (o lombalgia) rappresenta un problema medico, sociale ed economico di enorme impatto nei Paesi civilizzati. La sua genesi è, nella stragrande maggioranza dei casi, assolutamente benigna, tuttavia è sempre necessario da parte del Medico curante o specialista escludere le (rare) cause “maligne”. Tali evenienze, che in gergo medico si chiamano “semafori rossi” (red flags), sono a partenza dalla colonna vertebrale (spondilodiscite, tumori, etc.) o a partenza da altre regioni dell’organismo (addome, aorta, etc.).

Gli attacchi di lombalgia acuta di solito si risolvono spontaneamente entro 4-6 settimane ma hanno tendenza a recidivare e, in alcuni casi, a diventare persistenti o cronici. La prognosi della lombalgia è favorevole ma essa causa un notevole dispendio di risorse per diagnostica strumentale, farmaci, ore di lavoro perse, etc.

La terapia del mal di schiena si fonda, anche secondo le moderne linee guida, sulla comprensione della sofferenza e del disturbo funzionale, sulla rassicurazione del paziente e sulla demedicalizzazione. Ma la vera sfida è la prevenzione della cronicità.

I vari “passaggi” nel trattamento della lombalgia sono quindi:

• ascoltare il paziente;
• trasmettere sicurezza e tranquillità sottolineando la benignità della patologia;
• valutare il contesto familiare, lavorativo, socio economico e culturale;
• proporre e condividere percorsi diagnostico-terapeutici;

MAL DI SCHIENA ACUTO

L’approccio clinico alla persona con mal di schiena acuto deve tener conto che tale patologia tende a risolversi spontaneamente nel giro di pochi giorni o, al massimo, di qualche settimana. Il rischio principale è la medicalizzazione eccessiva, nella ricerca di cause organiche improbabili.

In sintesi, l’assistenza alla persona con mal di schiena, nelle cure primarie, avendo come riferimento la popolazione generale, si può riassumere nelle seguenti otto azioni (raccomandazioni dalle Linee Guida della Regione Toscana, revisione 2015):

• escludere cause gravi;
• raccogliere l’anamnesi e fare l’esame obiettivo;
• comunicare che la diagnostica per immagini non è utile, enfatizzandone effetti tossici,
• fornire al paziente informazioni e rassicurazioni;
• comunicare l’alta probabilità di prognosi favorevole, ma anche l’elevata possibilità di recidive;
• valutare e tenere sotto controllo la sintomatologia dolorosa;
• raccomandare di rimanere attivi e, se possibile, di non abbandonare l’attività lavorativa;
• sconsigliare il riposo a letto e favorire comunque l’attività fisica.Nella quasi totalità dei casi, il percorso assistenziale nasce nel territorio ed è avviato dal medico di medicina generale.

In oltre il 95% dei casi di mal di schiena (MDS), l’anamnesi, l’esame obiettivo e la diagnostica strumentale non sono in grado di definire la struttura da cui origina il dolore (lombalgia non specifica). Alla base del MDS sono ipotizzabili cause meccaniche, verosimilmente rappresentate da sovrac- carico funzionale, lesioni muscolo-legamentose e processi degenerativi dei dischi intervertebrali, delle faccette articolari e delle spinose, anche se non è possibile definire con certezza l’origine del dolore, nemmeno con la diagnostica strumentale più sofisticata.

Nell’1% dei casi, sono riconoscibili cause gravi come fratture e tumori.
In un altro 2% vengono riconosciute cause viscerali-sistemiche come l’aneurisma dell’aorta e ma- lattie gastrointestinali.

I SEMAFORI ROSSI

Tumore

L’anamnesi è più utile dell’esame obiettivo per sospettare la presenza di un tumore. Si stima che un tumore possa presentarsi con una lombalgia nello 0,7% dei casi. La maggior parte della volte, il dolore è causato da metastasi di tumori della mammella, del polmone o della prostata. I criteri di sospetto sono:

• storia personale di tumore, età superiore a 50 anni, perdita di peso, nessun miglioramento dopo un mese di trattamento;
• dolore ingravescente, continuo, a riposo e notturno.Se sono assenti i primi 4 criteri, può essere escluso un tumore con una sensibilità del 100%, anche se con specificità molto bassa. Il riscontro più specifico rispetto agli altri per ipotizzare la probabi- lità che vi sia un tumore è senz’altro aver sofferto in precedenza di tumore.
  La maggior parte delle persone con mal di schiena da causa tumorale ha dolore di notte, anche se la maggior parte dei pazienti che riferiscono dolore notturno hanno una lombalgia non tumorale.

Frattura

Con l’invecchiamento della popolazione, aumenta la prevalenza di fratture da fragilità, come causa di lombalgia specifica. I criteri di sospetto sono:

età avanzata; storia di trauma anche a bassa energia, come la semplice caduta da posizione eretta o seduta (molte fratture osteoporotiche si presentano anche in assenza di traumatismo), precedenti fratture da compressione; uso cronico di steroidi; sesso femminile; dolore che si accentua col carico, evidenza di osteoporomalacia.

Sindrome della cauda equina

E’ la causa neurologica più grave e rappresenta un’emergenza, più spesso chirurgica e più raramente medica, come l’infezione. E’ rara (0,04% dei casi di lombalgia) ed è causata da grosse ernie centrali o da tumori vertebrali. La sintomatologia è rappresentata da:

• ritenzione urinaria (pressoché sempre presente, indispensabile per il sospetto diagnostico);
• anestesia a sella (presente nell’80% dei casi);
• riduzione del tono dello sfintere anale;
• dolore perineale e agli arti inferiori, debolezza e disestesie.InfezioneE’ una causa molto rara di lombalgia (0,01% dei casi di lombalgia) la cui incidenza aumenta con l’età. I criteri di sospetto sono:

ACCERTAMENTI PER SEMAFORI ROSSI

Le moderne tecniche d’imaging possono fornire dettagli sempre più raffinati che spesso, però, non sono in correlazione con la sintomatologia del paziente e portano a una cascata di ulteriori esami e trattamenti, il più delle volte assolutamente inutili. Alcuni sospetti, tuttavia, possono ri- chiedere indagini di secondo livello:

LOMBALGIA ASPECIFICA

Con il termine di “lombalgia aspecifica” si identifica la forma più comune di mal di schiena, essenzialmente benigna e di natura meccanica.

L’approccio clinico da parte del Medico consiste in un’anamnesi accurata (età, sesso, caratteristiche del dolore, disturbi neurologici, risposta a precedenti trattamenti, fattori di rischio).

L’esame obiettivo il Medico deve identificare la zona dolente, l’eventuale irradiazione, la dolenzia alla palpazione, i segni di radicolopatia, il tono muscolare.

La diagnostica strumentale (radiografie, TAC, Risonanza) di solito non è utile per la diagnosi di lombalgia acuta; inoltre essa rappresenta una falsa rassicurazione per il paziente ed un elemento di medicina difensiva per il medico.

TRATTAMENTO

Il trattamento del comune mal di schiena deve essere mirato alla presa in carico del paziente senza eccessiva medicalizzazione. A questo scopo sono fondamentali:

• rassicurazione del paziente
• comunicazione della benignità della malattia
• suggerimento di rimanere attivi senza lasciare il lavoro, evitando il riposo a letto

TERAPIA FARMACOLOGICA

• paracetamolo: da solo o in associazione con oppioidi deboli, non presenta i rischi dei FANS
• FANS: sono efficaci nel breve periodo ma presentano notevole tossicità (gastrica, renale, ematica); non sono indicati per terapie a medio-lungo termine
• miorilassanti ad azione centrale: non sono da considerare farmaci di prima scelta, inoltre sono gravati da effetti collaterali (sonnolenza, dipendenza, etc.)
• antiepilettici: sconsigliati
• cortisone: sconsigliato

• terapia fisica: trazioni e corsetti sono inutili, non ci sono indicazioni a TENS, ultrasuoni, massaggi; possono risultare efficaci l’applicazione di calore, le manipolazioni, l’approccio psicologico in ambito lavorativo.

RADICOLOPATIA ACUTA (sciatica)

Nella radicolopatia acuta, comunemente chiamata sciatica o lombosciatalgia, una radice nervosa lombare è irritata per l’esistenza di una ernia discale. La TAC e la Risonanza, unitamente all’esame radiologico, sono indicate soltanto nel caso di iperalgesia, cioè di dolore refrattario: esse, comunque, non apportano benefici al trattamento e alla prognosi.

TRATTAMENTO

• cortisone: utile per brevi periodi di tempo
• paracetamolo e FANS: utili per ridurre la sintomatologia dolorosa
• oppioidi: utili quando paracetamolo e FANS sono inefficaci nel controllo del dolore
• antiepilettici: non indicati
• infiltrazioni epidurali o peridurali: utili per il controllo del dolore
• terapia chirurgica: utile dopo un mese di terapia medica inefficace e nel caso di gravi radicolopatie iperalgiche; prima di un mese di terapia conservativa il trattamento chirurgico è riservato alle sciatalgie con peggioramento neurologico.

MAL DI SCHIENA CRONICO

La trasformazione del MDS acuto in una patologia persistente o cronica consiste in un coinvolgimento strutturale del sistema nervoso che si riorganizza per la presenza di stimoli dolorosi continui. Il passaggio da una forma acuta-recidivante ad una forma cronica è il più delle volte dovuto a fattori di rischio sociali, lavorativi, ambientali (semafori gialli).

Se il trattamento dela MDS con semafori rossi impone un trattamento medico appropriato, la presenza di semafori gialli suggerisce interventi riabilitativi multidisciplinari. Deve essere interessata la sfera bio-psico-sociale e l’approccio viene modulato in base alla disabilità del paziente.

TRATTAMENTO DEL MAL DI SCHIENA CRONICO

• attività fisica
• approccio cognitivo-comportamentale
• manipolazioni
• ozonoterapia
• terapia farmacologica (alcuni antidepressivi, papacetamolo e FANS, oppioidi, procedure invasive)
• denervazione delle faccette articolari
• infiltrazioni peridurali
• radiofrequenza del ganglio spinale
• terapie fisiche

Sono comunque da sconsigliare:

• allettamento
• infiltrazioni intradiscali