Fibromialgia: terapia – Ambulatorio dolore

La terapia della FM è radicalmente cambiata negli ultimi 15 anni. Sostanzialmente la terapia della FM deve essere multidisciplinare e multimodale. Sono perciò previsti approcci non farmacologici e approcci farmacologici. Qualsiasi approccio è tuttavia imprescindibile da un modello comportamentale e da una educazione ad hoc del paziente

Modello comportamentale

Per trattare alcuni sintomi della fibromialgia, come i disturbi del sonno, la prima regola è educare adeguatamente il paziente affinchè eviti comportamenti sbagliati, sia in campo dietetico (assunzione di caffeina) che abitudinario (dormire il pomeriggio).

Ridurre lo stress. Il paziente affetto da fibromialgia dovrebbe, per quanto possibile, evitare o limitare gli sforzi eccessivi, le attività troppo gravose e lo stress emotivo, concedendosi quotidianamente del tempo per rilassarsi, senza ricorrere a drastici cambiamenti della consueta routine. Infatti, è fondamentale rimanere attivi, svolgendo senza limitazioni le normali attività quotidiane ed evitando prolungati periodi di inattività, poiché si rischierebbe di aumentare la rigidità muscolare e il dolore.
Migliorare la qualità del sonno. La stanchezza debilitante e la facile affaticabilità sono alcuni dei sintomi che caratterizzano la presentazione clinica della fibromialgia. Oltre a rispettare un tempo sufficiente per il riposo notturno, potrebbe essere utile praticare abitudini, che consentano di ottimizzare la qualità del sonno, come ad esempio limitare l’eventuale sonnellino diurno, andare a letto e alzarsi alla stessa ora. Per approfondire: rimedi per l’insonnia
Il ruolo dell’attività fisica. I pazienti fibromialgici devono essere incoraggiati a praticare una regolare attività fisica ad impatto lieve e di tipo aerobico, come camminare, nuotare o andare in bicicletta. Sono sufficienti 45 minuti circa, tre volte alla settimana, per ottenere benefici. L’attività in palestra, invece, non si è dimostrata molto tollerata dai pazienti. Inizialmente, l’esercizio fisico potrebbe aumentare il dolore e la stanchezza, ma un approccio graduale e regolare spesso diminuisce i sintomi e consente di incrementare progressivamente la capacità funzionale. In generale, la raccomandazione è quella di mantenersi in movimento senza raggiungere il limite di affaticabilità del muscolo; in questo modo si evita di ottenere un effetto controproducente. Un fisioterapista può supportare ed aiutare a sviluppare un adeguato programma di esercizi a casa, dedicato al singolo soggetto. Per coloro che ne hanno la possibilità è consigliata l’attività motoria in acqua termale, che aiuta molto a rilassare la muscolatura.
Mantenere uno stile di vita sano . Non esiste una specifica dieta da rispettare in caso di fibromialgia, come non esistono integratori alimentari che siano raccomandati per tutti i pazienti; ciò non toglie che per combattere dolore e stanchezza l’alimentazione assuma un ruolo importante. Molti pazienti fibromialgici hanno riferito un miglioramento dei sintomi nel corso di diete a basso contenuto di grassi. I consigli alimentari possono quindi essere così riassunti:
- Ridurre lo zucchero, soprattutto se raffinato;
- Limitare il consumo di carne rossa e preferire altre fonti di proteine animali (pesce, pollame, uova e latticini).
- Mangiare molta frutta e verdura fresca di stagione, per l’apporto di sali minerali e vitamine.
- Quando i pazienti presentano la sindrome dell’intestino irritabile (in associazione alla fibromialgia), la dieta dev’essere regolata di conseguenza, per non aggravare la sintomatologia.
- Ridurre l’utilizzo del sale e bere molta acqua.
- Limitare l’uso di caffè e tè. Evitare i superalcolici.

Terapia non farmacologica

Per quanto riguarda la terapia non farmacologica si può affermare che un radicale cambiamento nella prognosi della FM è stato ottenuto grazie alla terapia di rilassamento muscolare profondo e ad altre tecniche.

La terapia di rilassamento muscolare profondo: la terapia di rilassamento che si utilizza per il trattamento della FM è basata sulle tecniche analogiche ericksoniane, definite “a breve termine” per la rapidità con la quale permettono di ottenere il risultato. Sono tecniche di derivazione psicologica che inducono il rilassamento muscolare riducendo l’iperattività neurovegetativa alla base della FM. Sono basate sull’uso di un linguaggio “analogico” (cioè un linguaggio suggeritivo in grado di attivare ricordi e sensazioni) che ha lo scopo di attivare le funzioni neuropsicologiche tipiche dell’emisfero cerebrale destro. Nel corso del trattamento si conduce il paziente a valutare eventuali tensioni intrapsichiche per poi applicare tecniche verbali di programmazione neurolinguistica al fine di rimuovere le cause di tensione. Il numero di sedute necessarie è generalmente compreso tra 3 e 5 con frequenza settimanale o bisettimanale. Se il paziente riesce ad ottenere un buon rilassamento muscolare, il risultato è solitamente duraturo e non sono richiesti ulteriori trattamenti. L’effetto sulla sintomatologia della FM è progressivo e comporta una attenuazione delle principali manifestazioni (in particolare della astenia e del dolore) ed un miglioramento della qualità del sonno.

Le altre tecniche:

La Lega europea contro le malattie reumatiche (EULAR) ha pubblicato delle raccomandazioni aggiornate sulla terapia della fibromialgia. Le raccomandazioni sono state elaborate da 18 esperti di dodici paesi europei, valutando più di 100 revisioni sistematiche e meta-analisi. In generale, gli esperti del gruppo di lavoro dell’EULAR sono unanimi nel consigliare due elementi:

un’assistenza personalizzata per i malati di fibromialgia
la priorità delle misure non farmacologiche rispetto alla somministrazione di farmaci

Tra le misure non farmacologiche per il trattamento della fibromialgia, la Lega europea contro le malattie reumatiche ha approvato le seguenti sei (in ordine discendente):

Training muscolare aerobico: gli esperti dell’EULAR (vedi linee guida) concordano nel consigliare “fortemente” ai malati fibromialgici un allenamento per il potenziamento muscolare. Questa raccomandazione si basa su studi che includono un allenamento con pesi (con macchinari e pesi liberi) nonché esercizi con nastri elastici. Considerando una scala del dolore da 0 a 10, l’allenamento per il rafforzamento muscolare determinerebbe un miglioramento da 2 a 3 punti. L’allenamento però deve restare nel campo aerobico. L’allenamento aerobico consiste in un’attività sportiva in una fascia di frequenza cardiaca che consente di fornire all’organismo l’energia necessaria solo consumando ossigeno. (Invece, l’allenamento anaerobico è più intenso, richiede altre riserve di energia e può acidificare i muscoli.)

Terapia comportamentale cognitiva: lo scopo della terapia comportamentale cognitiva è sviluppare le capacità di auto-osservazione dei malati fibromialgici al fine di contrastare modelli mentali e percettivi patologici. Da sola, la terapia comportamentale cognitiva non raggiunge grandi risultati. Su una scala del dolore da 0 a 10, essa può determinare un miglioramento di soli 0,5-0,6 punti. Tuttavia, la terapia comportamentale cognitiva si mostra più efficace in combinazione con altre misure, come il potenziamento muscolare.

Terapie multimodali del dolore: le terapie multimodali del dolore combinano la somministrazione di farmaci con fisioterapia e psicoterapia. Alcuni studi la paragonano a elementi come “rilassamento”, “informazione”, “altri metodi di trattamento” o anche a un non-trattamento (“attesa”). Le terapie multimodali del dolore consentirebbero solo una riduzione limitata del dolore.

Esercizi in acqua: gli esercizi in acqua (idroterapia) sono consigliati per la riduzione del dolore. Gli esperti dell’EULAR basano la loro raccomandazione su quattro revisioni sistematiche con 21 studi e 1300 soggetti.

Agopuntura: gli esperti del gruppo di lavoro dell’EULAR hanno valutato 8 revisioni con 16 studi singoli e un po’ più di 1000 soggetti al fine di valutare l’efficacia dell’agopuntura per la fibromialgia. L’agopuntura viene consigliata come terapia supplementare. Essa consentirebbe una riduzione del dolore del 30%.

Tecniche di rilassamento: vengono consigliati (sebbene con la rilevanza più bassa) anche gli esercizi di rilassamento della medicina tradizionale indiana e cinese. Questi esercizi hanno l’ulteriore vantaggio di comportare pochi rischi e di non essere particolarmente costosi.

Fitoterapia: per quanto riguarda il contributo della fitoterapia nel trattamento della fibromialgia, le piante medicinali più appropriate andranno scelte di volta in volta, in considerazione della variabilità dei sintomi associati alla malattia: gingko biloba (attivatore della circolazione), eleuterococco (adattogeno), iperico e valeriana (sedativi ed antidepressivi), boswellia, salice e artiglio del diavolo (analgesici). Poco indicato è invece il ginseng: è un tonico efficace, ma nella fibromialgia può aumentare la contrattilità muscolare ed il livello di dolore, oltre a rendere difficile il riposo notturno. Anche se ci sono pochi studi sulla relazione tra rimedi fitoterapici e fibromialgia, alcuni pazienti riferiscono un miglioramento del sonno o dell’energia.
Integratori alimentari. Ulteriori componenti possiedono proprietà utili a diminuire il dolore, migliorare lo stato depressivo e incrementare la qualità del sonno: 5-HTP (5-idrossitriptofano), melatonina, L-carnitina, SAM-e (s-adenosilmetionina), vitamine del complesso B, vitamina D3, acido malico e magnesio ecc.

Terapia farmacologica

La ricerca ha recentemente dimostrato che la FM ha una base genetica per cui l’individuo malato produce quantità insufficienti di alcuni ormoni e neurotrasmettitori (melatonina, triptofano, serotonina, endocannabinoidi). Teoricamente, dunque, la terapia farmacologica dovrebbe stimolare la produzione di tali elementi endogeni.

Infatti nell’ambito della terapia farmacologica la grande novità è stata l’introduzione dei farmaci inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI), utilizzati primariamente come antidepressivi, ma che si è poi visto essere estremamente efficaci su alcune delle manifestazioni della FM, in particolare sulla astenia e sulla insonnia. Oggi il “gold standard” della terapia farmacologica della FM è considerato l’uso di uno dei più recenti SSRI (paroxetina o sertralina), da assumere al mattino, in associazione alla ciclobenzaprina, da assumere in unica dose serale. Da ricordare anche l’importanza dei sali di magnesio che rivestono un ruolo essenziale nel metabolismo muscolare, non tutti i prodotti in commercio sono però ugualmente efficaci in quanto alcuni hanno uno scarso assorbimento. Altri farmaci che vengono correntemente utilizzati nella terapia della FM sono gli antiepilettici (come il gabapentin o il suo derivato pregabalin), gli analgesici centrali (tramadolo e codeina/paracetamolo), alcuni antiparkinsoniani (come il pramipexolo: vedi la sezione News). Grande interesse sta poi suscitando una nuova classe di farmaci antidepressivi, i farmaci inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI), i quali agiscono su di un più ampio spettro di neurotrasmettitori rispetto agli SSRI. Una sola molecola è al momento commercializzata in Italia, la venlafaxina, ed ha già dato buoni risultati in termini di efficacia e tollerabilità. Una seconda molecola sarà al più presto disponibile (duloxetina: vedi la sezione News).

antidepressivi triciclici: sono stati i primi farmaci valutati nel trattamento della fibromialgia. L’amitriptilina è il composto meglio documentato. Piccoli studi a breve termine (massimo 10 settimane), su un totale di 168 pazienti, dimostrano che comporta un discreto beneficio clinico in termini di riduzione del dolore (valutato su una scala analogica visiva) e del punteggio del questionario FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire, in uno su due studi), visibile entro le prime due settimane di trattamento. L’amitriptilina è risultata superiore anche ad altri antidepressivi (moclobemide) in termini di miglioramento del dolore, del sonno e della qualità di vita in 130 donne con fibromialgia senza problemi di depressione, trattate per 12 settimane. Una revisione sistematica, realizzata su 13 studi controllati, randomizzati, indica che l’amitriptilina riduce il dolore, la fatica, migliora il sonno e la qualità di vita in meno di un paziente su tre. La dose efficace è di 25-50 mg al giorno, da assumere preferibilmente la sera al momento di coricarsi. Gli studi a lungo termine sono pochi e negativi; in uno, realizzato su 208 pazienti, il miglioramento rilevato dopo 6-12 settimane non era più evidente alla 26^a settimana. I possibili eventi avversi includono secchezza della bocca, sedazione, aumento di peso, ritenzione urinaria, stitichezza; gli anziani sono a maggior rischio delle reazioni avverse di tipo anticolinergico. Alle basse dosi utilizzate nel trattamento della fibromialgia, i più pericolosi effetti cardiovascolari dell’amitriptilina sembrano poco probabili. La nortriptilina provoca generalmente meno effetti indesiderati e potrebbe rappresentare una alternativa nei casi in cui l’amitriptilina dovesse essere mal tollerata.

antidepressivi SSRI: la serotonina, dopo aver agito a livello delle sinapsi, viene “recuperata” e distrutta. I farmaci SSRI impedisco la ricaptazione della serotonina e la rendono disponibile in quantità superiori alla norma. Dopo uno studio con esito negativo, in uno studio successivo, della durata di 12 settimane, condotto su 60 donne con fibromialgia, la fluoxetina, somministrata a dosi flessibili (sino a 80 mg al giorno), ha prodotto un miglioramento, indipendente dall’effetto antidepressivo, sia nel punteggio complessivo del questionario FIQ che nelle sottoscale per il dolore e la stanchezza. In un altro piccolo trial crossover (n=19), di 4 periodi di 6 settimane ciascuno, fluoxetina (20 mg/die) e amitriptilina (25 mg/die) si sono dimostrate superiori al placebo in varie misure di esito adottate e, associate, più efficaci che singolarmente. Per altri SSRI, i dati sono negativi o solo parzialmente positivi. Il citalopram (20-40 mg/die), valutato in due studi randomizzati della durata di 8 e 16 settimane, effettuati su un totale di 61 pazienti, non si è dimostrato più efficace del placebo. La paroxetina in formulazione a lento rilascio (a dosi comprese tra 12,5 a 62,5 mg al giorno), in uno studio recente (n=116) della durata di 12 settimane, ha prodotto un miglioramento statisticamente significativo rispetto al placebo nel punteggio FIQ, ma non in quello relativo al dolore.

antidepressivi SNRI: gli antidepressivi SNRI hanno un “raggio d’azione” più ampio dei farmaci visti in precedenza poiché agiscono contemporaneamente sulla ricettazione della serotonina e della noradrenalina. Fatti salvi alcuni piccoli studi non controllati, in aperto, sulla venlafaxina, gli unici RCT pubblicati riguardano la duloxetina, approvata dalla FDA per il trattamento della fibromialgia per la quale la ditta produttrice ha presentato specifica richiesta di autorizzazione anche all’EMEA. Nel primo studio, 207 pazienti con diagnosi di fibromialgia (secondo i criteri dell’ACR) sono stati randomizzati a duloxetina (60 mg per 2/die) o a placebo per 12 settimane. I due principali criteri di valutazione di efficacia erano rappresentati dalle variazioni del punteggio sia nel questionario FIQ [da 0 (impatto nullo) a 80] che in quello relativo al dolore sullo stesso questionario (da 0 a 10). Da un punteggio FIQ di circa 50 al momento dell’arruolamento, i pazienti trattati con duloxetina hanno ottenuto una riduzione media di 13,5 punti contro 8 con placebo; la differenza è statisticamente significativa, ma di discutibile rilevanza clinica (-5,5 punti su un massimo di 80). Il dolore da un punteggio basale di 7 si è ridotto di 2 punti con duloxetina e 1,4 con placebo, una differenza di 0,6 punti non significativa da un punto di vista statistico e clinico; uno studio ha evidenziato che una differenza clinicamente rilevante dovrebbe essere di circa 2 punti. Nel report dello studio vengono riportati non meno di 11 end point secondari, alcuni favorevoli alla duloxetina, ma com’è noto, i confronti multipli aumentano le probabilità di trovare differenze statisticamente significative per puro caso. Il 40% circa dei pazienti ha sospeso il trattamento per ragioni non specificate. Un secondo studio randomizzato, anch’esso della durata di 12 settimane, condotto su 354 donne, ha sostanzialmente confermato i risultati del primo. La riduzione di 2,4 punti nella scala del dolore sui 6,5/10 iniziali ottenuta con le due dosi di duloxetina (60 mg e 120 mg al giorno) è significativa rispetto alla riduzione di 1,2 punti ottenuta con placebo, ma di scarso valore clinico. Il tasso di drop out è stato pari al 39% del campione; la principale motivazione che ha indotto i pazienti a interrompere il trattamento è stata la comparsa di effetti indesiderati (21-23% con duloxetina e 11% con placebo). Nello studio, più del 90% dei pazienti trattati con duloxetina ha riportato almeno un evento avverso; i più frequenti sono stati nausea, diminuzione dell’appetito, anoressia, secchezza della bocca, stitichezza, insonnia, cefalea e vertigini. Con le dosi più alte, hanno avuto una incidenza superiore a quella con placebo anche la diarrea, la sonnolenza, i disturbi del sonno, l’ansia e il nervosismo. E’ stato, inoltre, osservato un aumento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca. In un trial randomizzato, della durata di 6 mesi, realizzato su 520 pazienti (uomini e donne), la duloxetina (60 e 120 mg/die) ha migliorato il grado di risposta rispetto al placebo nel 25% dei pazienti con depressione e nel 75% di quelli non depressi. Il punteggio medio di intensità del dolore rilevato sulla scala Brief Pain Inventory [BPI, da 0 (assenza di dolore) a 10 (dolore massimo immaginabile)] si è ridotto in misura maggiore nei pazienti con depressione. Tra i pazienti trattati con 120mg al giorno di duloxetina, quasi uno su tre ha sospeso il farmaco per l’insorgenza di eventi avversi, in particolare nausea e astenia. La scarsa tollerabilità e la dubbia efficacia della duloxetina hanno pesato negativamente sul parere del Comitato Scientifico dell’EMEA che alla fine di ottobre ha rifiutato l’estensione delle indicazioni alla fibromialgia, ritenendo che “i benefici della duloxetina non compensino i rischi“.

anticonvulsivanti: gli anticonvulsivanti agisco sui canali del calcio a livello dei neuroni sensitivi: essi in pratica rallentano la conduzione dello stimolo nervoso. In uno studio randomizzato della durata di 12 settimane, condotto su 150 pazienti, la gabapentina si è dimostrata più efficace del placebo nel miglioramento dei punteggi del dolore sulla scala BPI (principale misura di esito) e della qualità del sonno. A raggiungere un miglioramento minimo del 30%, definito clinicamente significativo, è stato il 51% dei pazienti del gruppo gabapentina e il 31% di quelli del gruppo placebo. Il dosaggio medio utilizzato è stato di 1.800 mg al giorno (range 1.200-2.400 mg/die). I più comuni effetti indesiderati sono stati capogiri, sedazione e sensazione di testa vuota.
Pregabalin, strutturalmente simile alla gabapentina, è registrato sia in Europa che negli USA nel trattamento delle fibromialgia. Due studi randomizzati, controllati, in doppio cieco, lo hanno valutato verso placebo. Nel primo, sono state confrontate tre dosi fisse di pregabalin (150 mg/die, 300 mg/die e 450 mg/die, in 3 somministrazioni) in 529 pazienti. Dopo 8 settimane di trattamento, solo la dose più alta si è associata ad un miglioramento significativo del dolore rispetto al placebo (-0,93 punti sulla scala da 0 a 10); ad ottenere una riduzione minima del 50% del dolore è stato il 29% dei pazienti trattati con pregabalin e il 13% di quelli trattati con placebo (una differenza statisticamente significativa). Le reazioni avverse più frequenti sono stati i capogiri (49%) e la sonnolenza (28%). Nel secondo studio, 748 pazienti (94% donne, età media 49 anni) con diagnosi di fibromialgia secondo i criteri dell’ACR, sono stati randomizzati a pregabalin 300 mg/die, 450 mg/die, 600 mg/die (in due somministrazioni) o a placebo per 13 settimane. Il punteggio relativo al dolore (end point principale), da un basale di 7,1 si è ridotto di 0,43 punti con 300 mg/die, di 0,47 punti con 450 mg/die e di 0,66 punti con 600 mg/die rispetto al placebo. Ancora una volta, si tratta di una differenza statisticamente significativa, ma di incerta rilevanza clinica (circa mezzo punto su una scala numerica da 0 a 10). Per di più, l’effetto non è stato continuo nel tempo; la superiorità rilevata con tutte e tre le dosi dopo una settimana e al termine del trattamento, si è mantenuta costante nelle settimane intermedie solo con la dose di 600 mg al giorno. Nell’altra misura di esito principale, la percentuale di responders (pazienti con riduzione = o > 30% del dolore), non vi è stata differenza tra le tre dosi di pregabalin e placebo (43%-44% vs. 35%). Fatto salvo il miglioramento della qualità del sonno, differenze significative non sono emerse in altri end point secondari come il punteggio relativo alla stanchezza e il punteggio complessivo FIQ (max. 2,5 punti in meno rispetto al placebo su una scala da 0 a 80, da un basale di 49). A completare lo studio è stato solo il 65% dei pazienti. Le sospensioni del trattamento causate dalla comparsa di effetti indesiderati sono state rispettivamente del 33% con 600 mg/die, 22% con 450 mg/die e 19% con 300 mg/die. Gli eventi avversi più frequenti sono stati i capogiri, la sonnolenza, la cefalea e l’incremento ponderale. In uno studio, 566 pazienti con fibromialgia (su 1.051) che avevano ottenuto una riduzione = o > 50% dei punteggi medi del dolore (su una scala analogica visiva) con pregabalin sono stati randomizzati a continuare il farmaco oppure a passare a placebo in doppio cieco. Dopo 26 settimane, il 61% dei pazienti passati a placebo ha presentato perdita della risposta terapeutica contro il 32% dei pazienti che avevano proseguito il pregabalin.

analgesici antinfiammatori: l’origine “centrale” della fibromialgia è provata anche dalla inefficacia dei farmaci che agiscono a livello periferico. I FANS e il cortisone agiscono sulla zona del recettore e del tessuto infiammato, che tuttavia nella FM non mostrano alterazioni significative. Gli antiinfiammatori non steroidei (FANS) e i corticosteroidi non sono quindi utili nel trattamento della fibromialgia. In uno studio in doppio cieco, l’ibuprofene non si è dimostrato migliore del placebo. Più o meno analogo è stato il comportamento del naproxene. Uno studio sul prednisone (10 mg/die) ne ha evidenziato una relativa inefficacia in questa condizione.

ansiolitici-ipnotici: questo gruppo di farmaci, appartenente alla grande famiglia delle benzodiazepine, agisce sulla’ acido gamma-amino-butirrico GABA (depressore del sistema nervoso centrale) potenziandone l’effetto. In sostanza tali farmaci favoriscono l’ansiolisi e il sonno. A parte il beneficio riportato con l’uso combinato di alprazolam e ibuprofene, basato sulla risposta ottenuta in 7 pazienti su 15 contro 4 su 14 con placebo, non vi sono studi controllati randomizzati pubblicati sull’uso delle benzodiazepine. Ad esclusione di un possibile effetto specifico sui disturbi del sonno, le benzodiazepine e gli ipnotici non benzodiazepinici come lo zolpidem non hanno un ruolo nel trattamento della fibromialgia.

antagonisti della serotonina (anti 5HT3): due studi randomizzati di breve durata (5 e 10 giorni) hanno rilevato risultati positivi con l’uso del tropisetron somministrato in bolo endovenoso. Nel maggiore dei due studi, il farmaco, alla dose di 5 mg/die, ma non di 10 e 15 mg, si è associato ad una riduzione significativa del dolore (misurato su una scala analogica visiva) e ad una percentuale di responders più alta (39% vs. 26%) rispetto al placebo in 418 pazienti con diagnosi di fibromialgia (secondo i criteri dell’ACR).

cannabis terapeutica: nel nostro organismo è presente un “sistema endocannabinoide” che tramite l’interazione tra sostanze specifiche (cannabinoidi endogeni) e recettori CB regolarizzano parecchie funzioni (modulazione del dolore, appetito, immunità, umore, etc.). I cannabinoidi esogeni (di provenienza vegetale o sintetica) si legano a specifici recettori (recettori CB, di tipo 1 e 2) nel sistema cannabinergico. I recettori CB1 e CB2 sono distribuiti in maniera molto differente, con i CB1 sostanzialmente concentrati nel sistema nervoso centrale (talamo e corteccia, ma anche altre strutture) ed i CB2 sostanzialmente nelle cellule del sistema immunitario. Il legame dei cannabinoidi ai recettori CB1 causa una inibizione presinaptica del rilascio di vari neurotrasmettitori (in particolare NMDA e glutammato), ed una stimolazione delle aree della sostanza grigia periacqueduttale e del midollo rostrale ventromediale, che a loro volta inibiscono le vie nervose ascendenti del dolore. A livello del midollo spinale il legame dei cannabinoidi ai recettori CB1 causa una inibizione delle fibre afferenti a livello del corno dorsale, ed a livello periferico il legame dei cannabinoidi con i recettori CB1 e CB2 causa una riduzione della secrezione di vari prostanoidi e citochine proinfiammatorie, la inibizione delle fosfolipasi A e C e del segnale doloroso. La Cannabis, ed in particolare il THC, è stata studiata nella terapia di varie patologie, con diverse modalità di somministrazione e risultati variamente soddisfacenti. In base ad una attenta revisione della letteratura è possibile identificare le patologie nelle quali l’efficacia della Cannabis è da ritenersi comprovata. Nella FM è stata dimostrata una insufficiente produzione (o un’alterata funzione) degli endocannabinoidi. Sebbene siano stati effettuati ancora pochi studi circa l’impiego di Cannabis nel trattamento della FM, i feedback ricevuti dai pazienti in cura mostrano come i cannabinoidi rappresentino un’opzione terapeutica efficace e, al tempo stesso, sicura. I pazienti riportano infatti miglioramenti significativi dei sintomi, soprattutto nel trattamento del dolore, spasticità e disturbi del sonno. Non sono stati segnalati eventi avversi gravi e, gli effetti collaterali, come sonnolenza, nausea e secchezza delle fauci, sono di lieve entità, riconducibili in particolare alle fasi iniziali dell’assunzione. È importante segnalare, come l’impiego di cannabis, oltre ad alleviare i sintomi associati a determinate patologie, può contribuire al miglioramento della qualità di vita del paziente. Secondo alcuni sondaggi recenti effettuati in Canada (studio Compass) ed Europa (studio Gimbe) molti pazienti con fibromialgia traggono profitto da un trattamento con cannabis: tra 383 pazienti israeliani con fibromialgia l’84% usa cannabis e il 44% ha una licenza per l’utilizzo di cannabis. L’uso medio mensile era di 31,4 g e l’80% la inalavava. Il sollievo dal dolore è stato segnalato dal 94% dei consumatori di cannabis e il 93% ha riportato un miglioramento della qualità del sonno. Tra gli utenti di cannabis autorizzati, il 55% ha acquistato cannabis, oltre l’autorizzazione medica, sul mercato nero. Circa due terzi (64%) lavoravano a tempo pieno o parziale e il 74% ha riferito di guidare “come al solito”.

Le forme di assunzione di cannabis terapeutica più raccomandate per il trattamento della Fibromialgia si sono rivelate: la somministrazione orale di preparati galenici a base di THC e CBD, in particolare capsule ed estratti oleosi, e la somministrazione per via inalatoria tramite gli opportuni dispositivi medici per la vaporizzazione.

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