Il dolore da cancro può essere presente in varie fasi della malattia neoplastica quale fattore ag- gravante il quadro clinico del paziente con neoplasia. I contesti clinico/assistenziali possono es- sere diversi, e il dolore oncologico può rappresentare:

  • 􏰀  la prima manifestazione di una neoplasia misconosciuta;
  • 􏰀  l’espressione di una malattia neoplastica nota, di cui rappresenta un sintomo di ripresa/progressione;
  • 􏰀  il sintomo di accompagnamento di una malattia in fase avanzata;
  • 􏰀  l’espressione di un danno iatrogeno (post-chirurgico, post-attinico, post-chemioterapico) Due a questo proposito le manifestazioni cliniche della sintomatologia dolorosa:
  1. –  dolore acuto (inteso nelle sue due manifestazioni cliniche di dolore acuto in senso stretto,ed sacerbazione acuta di sintomatologia dolorosa cronica in trattamento, o Dolore Episodico Intenso);
  2. –  dolore cronico, quale espressione di malattia neoplastica in atto o esito di trattamento (mutilazione chirurgica, esito di trattamento chemio-radiante).

 

Per un inquadramento dei processi che stanno alla base del dolore da cancro può essere utiliz- zata una suddivisione “didattica” in tre classi:

  • –  da effetto massa;
  • –  come sindrome paraneoplastica;
  • –  iatrogeno.

 

Quadri clinici correlati ad una manifestazione clinica del dolore

Il dolore da effetto massa

Numerosi sono i contesti clinici in cui il dolore da cancro è correlato ad un effetto massa da parte della neoplasia: in queste situazioni l’insorgenza della sintomatologia è principalmente correlata ai fenomeni compressivi o irritativi che la neoplasia determina a carico dei tessuti viciniori e degli organi o apparati coinvolti dalla neoplasia. Alcune tra le sindromi dolorose più di frequente correlate ad un effetto massa della neoplasia sono le seguenti:

  • –  da metastasi ossee;
  • –  da infiltrazione di  plessi  o strutture nervose;
  • –  da ulcerazione di cute o mucose;
  • –  da infiltrazione di strutture anatomiche quali muscoli o parenchimi;
  • –  da ostacolo alla canalizzazione intestinale o urinaria;
  • –  da distensione di organi parenchimatosi.

    Il dolore come sindrome paraneoplastica

    Uno degli aspetti più interessanti della ricerca di base in cure palliative e terapia del dolore è quello relativo alle possibili interrelazioni tra la malattia neoplastica e le manifestazioni cliniche del dolore. In questo contesto, numerose segnalazioni di letteratura evidenziano come una interrelazione tra citochine prodotte dal tumore e citochine prodotte dall’ospite (in particolare dal sistema monocito-macrofagico) possa rappresentare un momento patogenetico importante nella manifestazione clinica della cachessia neoplastica o della fatigue, e come una modulazione di questo processo possa rappresentare un momento terapeutico importante. Anche per quanto riguarda alcune sindromi dolorose complesse è stato ipotizzato un possibile ruolo di citochine prodotte dal tumore o dal sistema monocito-macrofagico quali fattori responsabili dei fenomeni della resistenza ai farmaci analgesici o della iperalgesia osservata in particolari condizioni cliniche, in cui un effetto massa o un effetto iatrogeno possa essere escluso o comunque secondario.

    Il dolore iatrogeno

    Numerose sono le condizioni cliniche in cui una componente iatrogena può essere ipotizzata nella genesi di diverse tipologie di dolori, che possono essere categorizzati come di seguito:

  • 􏰀  acuto e cronico post-chirurgico;
  • 􏰀  acuto e cronico post-radioterapia;
  • 􏰀  acuto e cronico post-chemioterapia;
  • 􏰀  acuto e cronico da trattamenti integrati (chemio-radioterapia palliativa, chemio-radioterapiaadiuvante o neoadiuvante);
  • 􏰀  da trattamenti di supporto (iperalgesia da oppiacei, dolore da fattori di crescita ematopoietici, cefalea da anti-serotoninergici…).

    Dolore da cancro: inquadramento patogenetico

    Se le condizioni che determinano la insorgenza ed il mantenimento della clinica dolorosa in corso di neoplasia possono essere ascritte o all’effetto massa, o alla interrelazione tumore/ospite, o ad un danno iatrogeno o, più di frequente, ad un effetto congiunto di tutti questi fattori, le modalità fisiopatologiche attraverso cui il dolore si manifesta sono state così riportate:

  • 􏰀  nocicettivo da invasione/ulcerazione di tessuti;
  • 􏰀  infiammatorio, attraverso la attivazione dei meccanismi propri della flogosi acuta;
  • 􏰀  da spasmo della muscolatura liscia (dolore tipo “colica”);
  • 􏰀  da tensione di capsule parenchimali o fasce muscolari;
  • 􏰀  da insufficienza d’organo;
  • 􏰀  neuropatico periferico;
  • 􏰀  neuropatico centrale.

Se le componenti patogenetiche del dolore da cancro possono, almeno in linea generale, essere accomunate a quelle osservate in condizioni di dolore cronico non oncologico (cosiddetto “benigno”), ciò che caratterizza il quadro clinico delle sindromi dolorose in corso di neoplasia è la complessità legata alle interrelazioni tumore/ospite ed agli esiti di trattamenti sovente tossici o mutilanti. La contemporanea presenza di multipli meccanismi alla base della manifestazione clinica della sindrome dolorosa rende difficile discriminare le singole componenti strettamente correlate agli effetti della neoplasia e le componenti correlate ai trattamenti.

Il dolore da cancro ed il concetto di dolore totale

Il dolore del paziente con neoplasia è stato da più parti definito come “dolore totale”, inteso come sofferenza del paziente e della sua famiglia nel corso della malattia neoplastica. Nell’ambito di tale definizione intervengono sia componenti legate alla “fisicità” dei sintomi sia componenti psicologiche, sociali e spirituali. Uno degli aspetti più complessi della valutazione di efficacia di un trattamento in cure palliative è rappresentato dal rapporto tra controllo del sintomo e qualità della vita del paziente. Senza entrare nel merito delle specifiche interrelazioni tra le due componenti, può comunque essere affermato come il controllo di un sintomo (nello specifico il controllo del dolore) possa essere inteso come una condizione necessaria ma non sufficiente per un miglioramento della qualità della vita del paziente, e come il controllo del dolore fisico, per quanto essenziale nella presa in carico dell’ammalato oncologico, non possa comunque essere assunto quale obiettivo unico della cura del paziente. Questa, invece, dovrebbe invece essere impostata su una rilevazione dei bisogni del paziente/famiglia dalla quale mettere a punto un programma interdisciplinare di assistenza, processo al quale dovrebbero contribuire in maniera integrata molteplici figure professionali e di supporto.

 

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