Una componente di frequente associata quale cofattore nella genesi del dolore oncologico è costituita dal dolore iatrogeno. I dolori iatrogeni possono essere classificati come segue:
- ? acuto e cronico post-chirurgico;
- ? acuto e cronico post-radioterapia;
- ? acuto e cronico post-chemioterapia;
- ? acuto e cronico da trattamenti integrati (chemio-radioterapia adiuvante, neoadiuvante, palliativa);
- ? da trattamenti di supporto (iperalgesia da oppiacei, dolore da fattori di crescita ematopoietici, cefalea da anti-serotoninergici). Il dolore iatrogeno è un dolore di per sé complesso, i cui meccanismi possono così essere schematizzati:
- – da danno diretto a cute o mucose;
- – da danno/irritazione a strutture nervose periferiche;
- – da espansione di compartimenti ematopoietici;
- – da squilibrio idro-elettrolitico o scompenso metabolico.
Dolore post-chirurgico
Il dolore post-chirurgico può essere distinto in dolore acuto (o dolore post-operatorio) e dolore cronico. Se le componenti del dolore acuto hanno un interesse minore per l’oncologo medico, in quanto di pertinenza strettamente chirurgico/anestesiologica, di maggiore importanza per la pratica clinica dell’oncologo medico sono le sindromi dolorose croniche intese quale “esito” del trattamento chirurgico, potenzialmente presenti quale concausa di aggravamento della qualità della vita del paziente con tumore nel corso di tutta la storia naturale della malattia.
I meccanismi attraverso cui si manifesta una sintomatologia dolorosa cronica post chirurgica possono così essere sintetizzati:
- – lesione nervosa periferica;
- – trazione di strutture anatomiche (in condizioni estreme di mancanza di tessuto o cicatrizzazioni retraenti);
- – da intolleranza ad impianto protesico;
- – da sindromi aderenziali addominali;
- – da sacrificio di strutture anatomiche non necessariamente interessate dalla malattia tumorale. La prevalenza del dolore cronico post-operatorio è sottostimata nella pratica clinica, esistendo numerose segnalazioni relative alle problematiche connesse al dolore neuropatico periferico da lesione di strutture nervose (sindrome da organo fantasma, sindrome da lisi nervosa periferica), ma ben poco riguardo alle problematiche secondarie alla sindromi aderenziali post-chirurgiche addominali, alle intolleranze ad impianti protesici (chirurgia protesica della mammella, chirurgia protesica delle metastasi ossee) o ai fenomeni di trazione su parenchimi e tessuti sani da fenomeni di cicatrizzazione retraente. Nel dolore cronico post-chirurgico sono spesso contemporaneamente presenti componenti di dolore somatico e di dolore neuropatico, sul quale spesso si concentra la attenzione del paziente (che a quel dolore associa la preoccupazione per una recidiva locale della malattia) e la scarsa attenzione del medico, che spesso ritiene quel dolore inevitabilmente correlato ad una procedura terapeutica comunque indispensabile.
Dolore post-radioterapia
Il dolore da radioterapia può essere distinto in dolore acuto e dolore cronico a seconda dell’intervallo della sua insorgenza rispetto al tempo radioterapico: diversi sono sia i meccanismi patogenetici, sia le implicazioni terapeutiche.
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Dolore acuto da radioterapia
Si può presentare durante il ciclo di radioterapia e nei 2-3 mesi successivi al termine della stessa. Le manifestazioni cliniche sono essenzialmente due: dolore secondario a fenomeni di irritazione cutanea o mucosite, dolore da esacerbazione dei fe- nomeni infiammatori nel trattamento palliativo delle lesioni ossee. In entrambe le manifestazioni cliniche di questo dolore il meccanismo patogenetico fondamentale è la attivazione di fenomeni flogistici acuti, attivati dall’effetto lesivo delle radiazioni ionizzanti a carico di strutture quali cute, mucose o osso.
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Dolore cronico da radioterapia
Generalmente compare con latenza di almeno 6 mesi dal termine della radioterapia. I meccanismi che stanno alla base del dolore cronico da radioterapia sono invece legati essenzialmente ai processi di fibrosi o vasculite cronica post attinici. Le principali manifestazioni cliniche del dolore cronico post-radioterapia sono: -dolore da trazione secondaria a fenomeni di fibrosi post-attinica a carico di tessuti sani (trazione su cute e mucose, mancata elasticità di organi cavi, trazione/compressione su organi cavi o strutture nervose); -dolore neuropatico da vasculite cronica a carico dei vasa-nervorum delle strutture nervose periferiche.
Dolore post-chemioterapia
Anche nel caso dei trattamenti medici una prima distinzione può essere fatta tra dolore acuto e dolore cronico. Alcuni farmaci presentano peculiarità proprie della molecola (esempio del dolore neuropatico da oxaliplatino), ed altri presentano manifestazioni che sono comuni a più molecole anche molto diverse tra loro (danno da irritazione di parete venosa in corso di infusione). Anche alcune strategie di trattamento presentano meccanismi di attivazione dei fenomeni dolorosi che possono essere comuni ad approcci terapeutici diversi tra loro (per esempio, la mucosite può essere osservata in corso di trattamento con sola chemioterapia, o con trattamenti chemio-radianti complementari). Un caso particolare è poi quello dei trattamenti chemioterapici a dosi sovramassimali, con sindromi dolorose correlate alla mucosite, a fenomeni di riespansione midollare, o a tossicità specifiche osservate per singoli farmaci. Sono conseguentemente parte di un approccio globale appropriato sia l’impiego delle strategie e dei trattamenti finalizzati alla prevenzione o al contenimento del danno acuto da chemioterapia (norme igieniche, uso di chemioprotettori), sia un adeguato monitoraggio e trattamento della sindrome dolorosa al momento della sua manifestazione clinica.
Riguardo invece al dolore cronico da trattamenti medici antineoplastici, le manifestazioni cliniche prevalenti sono quelle di un dolore neuropatico periferico prevalentemente sensitivo. È stato evidenziato come, per i farmaci a potenziale effetto neurotossico periferico, esistano una correlazione diretta tra dose somministrata per singolo ciclo e danno neurologico, e tra effetto tossico e dose cumulativa del farmaco. Anche il ritmo di somministrazione può influenzare direttamente la insorgenza dell’effetto per i taxani (il danno neurologico è maggiormente frequente nelle somministrazioni settimanali). La presenza di comorbidità quali il diabete, le vasculopatie croniche o l’età del paziente rappresentano fattori di rischio indipendenti per la comparsa di un dolore iatrogeno. Infine, i trattamenti di associazione (quali ad esempio una associazione cisplatino-taxano) rappresentano una condizione di rischio aggiuntivo con effetto tossico sinergico.
Dolore iatrogeno in corso di trattamento con farmaci oppiacei
Un aspetto ancora controverso relativo al dolore iatrogeno è il fenomeno dell’iperalgesia osservata in corso di trattamento cronico con farmaci oppiacei; pur non essendo ancora noti i meccanismi che ne stanno alla base, il fenomeno sembrerebbe essere correlato ai fenomeni della tolleranza ai farmaci oppiacei somministrati in maniera cronica, attraverso lo stimolo dei recettori NMDA spinali, l’azione della dinorfina a livello spinale, alcune anomalie nei processi di regolazione centrale dei processi di trasmissione dello stimolo nervoso, una azione della colecistochinina a livello del sistema nervoso centrale.
In sintesi, il dolore iatrogeno rappresenta un capitolo estremamente eterogeneo nell’ambito delle sindromi dolorose nel paziente oncologico. In presenza di una sintomatologia dolorosa complessa, spesso resistente ai comuni trattamenti antalgici, una componente iatrogena deve sempre essere presa in considerazione e posta in diagnosi differenziale. In fase diagnostica e di inquadramento del paziente, una valutazione del danno iatrogenico acuto e cronico deve essere regolarmente effettuata. Il dolore iatrogeno deve, quanto più possibile, essere evitato attraverso l’uso di protocolli volti a prevenire condizioni quali le mucositi, o attraverso l’uso di farmaci chemioprotettori e, comunque, deve essere trattato tempestivamente, per i rilevanti effetti negativi che questa tipologia di clinica dolorosa può avere sul paziente.