dolore nel bambino

Il dolore è un sintomo frequente in corso di malattia: spesso segnale importante per la diagnosi iniziale, fattore sensibile nell’indicarne evoluzioni positive o negative, innegabile presenza in corso di molteplici procedure diagnostiche e/o terapeutiche e costante riflesso di paura e ansia per tutto quello che la malattia comporta. È, fra tutti, il sintomo che più mina l’integrità fisica e psichica della persona malata e più angoscia e preoccupa i suoi familiari, con un notevole impatto sulla qualità della vita durante e dopo la malattia. E, se questo è vero per l’adulto, ancora più evidente è per il bambino. È ormai certo, infatti, che non esistono limiti d’età alla percezione del dolore: a partire dalla fine del secondo trimestre di gestazione, il feto possiede la struttura anatomica e neurochimica adeguata per percepire il dolore, e sin dall’età neonatale esiste una “memoria del dolore”. Confermate inoltre, da più lavori in letteratura, sono le conseguenze a breve (peggioramento clinico, complicanze, prolungamento dell’ospedalizzazione…) e a lungo termine (dolore cronico, alterazione della soglia del dolore, problemi psico-relazionali…) provocate da stimolazioni nocicettive ripetute in età neonatale-pediatrica, non coperte in maniera adeguata con terapia antalgica.

Fino agli inizi degli anni ’70 il dolore nei neonati e nei bambini non è stato tenuto nella debita considerazione poiché si pensava che questi non percepissero gli stimoli nocicettivi come gli adulti. Si partiva dall’errata ipotesi che nel neonato la soglia del dolore fosse molto più elevata e che il cervello non fosse ancora in grado di memorizzare le sensazioni dolorose. Oggigiorno, al contrario, sappiamo che già a partire dalla 23a settimana di gestazione il sistema nocicettivo è anatomicamente e funzionalmente pronto alla percezione del dolore e che sono già presenti anche i meccanismi della memoria del dolore, mentre sono ancora immaturi i sistemi inibitori deputati a modulare la risposta. Ciò significa che non solo la sensibilità del neonato agli stimoli nocicettivi è elevata, ma anche che la soglia del dolore si abbassa rapidamente in seguito a stimolazioni ripetute: gli stimoli continui e non trattati hanno quindi significative conseguenze, sia fisiche sia psicologiche e comportamentali, e non solo si ripercuotono direttamente sulla salute dei piccoli pazienti, ma possono anche influenzare le modalità con le quali i bambini affronteranno il dolore in età adulta, fino addirittura a predisporli allo sviluppo di dolore cronico. Queste, alcune delle ragioni per cui è necessario valutare il dolore e trattarlo in modo adeguato, in tutti i bambini e in tutte le situazioni in cui tale sintomo può manifestarsi. Gli strumenti esistono: in questi ultimi anni, infatti, le conoscenze raggiunte sul dolore neonatale e pediatrico sono tali e tante da poter assicurare un corretto ed efficace approccio antalgico nella quasi totalità dei casi. Nella realtà clinica attuale, però, la situazione è molto lontana dalle reali possibilità. Il gap fra conoscenza scientifica disponibile e comportamento osservato identifica un importante problema di ricaduta della ricerca sulla qualità delle cure. La carenza di formazione e informazione, un diffuso e anacronistico retaggio culturale per cui il dolore rappresenta uno strumento educativo importante, la paura riguardo all’uso dei farmaci analgesici e la carenza di risorse sono alla base di uno scarso riconoscimento del problema e di un’importante situazione di ipotrattamento del dolore, per tutta l’età pediatrica.

Le dimensioni del problema sono ampie: si stima che più dell’80% dei ricoveri in ambito ospedaliero pediatrico sia dovuto a patologie che presentano, fra i vari sintomi, anche dolore. Per alcune branche della pediatria (Reumatologia, Oncologia, Terapie Intensive Pediatrica e Neonatale, Chirurgia Pediatrica), il problema dolore è parte integrante dell’approccio quotidiano al bambino malato e moltissime delle procedure diagnostico-terapeutiche si accompagnano a dolore e stress e, per questo, sono temute quanto e più della stessa patologia di base.

Anche a livello ambulatoriale l’incidenza di dolore è elevata e accompagna situazioni cliniche diverse: patologie infettive e/o traumi (94% dei pazienti presentano anche dolore), patologie ricorrenti (cefalea e dolore addominale ricorrente interessano il 15-25% dei bambini in età scolare), patologie croniche (oncologiche, reumatologiche, metaboliche…) e test diagnostici e/o terapeutici.

Nonostante la trasversalità e frequenza del sintomo e la possibilità presente in letteratura di dare adeguata risposta, sono moltissime tuttora le conferme che il dolore del bambino continua a essere oggetto di un’attenzione limitata.

Gli effetti potenziali di questo atteggiamento sono molteplici: il peggioramento della prognosi attuale e futura per il piccolo paziente, il peggioramento della qualità della vita di bambino e famiglia con ampia ricaduta sociale (perdita del ruolo sociale specifico), la maggiore difficoltà a instaurare un rapporto fiduciario fra utenza e istituzione sanitaria e la perdita, nella professionalità degli operatori della salute, di uno degli obiettivi importanti della cura.

Per tale ragione è importante che i pediatri ospedalieri e di famiglia possano usufruire di strumenti adeguati per rispondere ai bisogni di analgesia della popolazione pediatrica: strumenti validi e di facile utilizzo per misurare e trattare il dolore nel modo più adeguato possibile.
Il ricorso a un “linguaggio condiviso” per misurare il dolore, l’utilizzo di linee guida che diano indicazioni utili sulla tipologia, modalità di somministrazione e dosaggio di farmaci per controllare il dolore, nonché l’impiego di tecniche non farmacologiche per ridurre l’intensità del sintomo e l’ansia che lo accompagna costituiscono la base imprescindibile per la buona cura dei nostri piccoli pazienti.

Valutare il dolore nel bambino non è la stessa cosa che valutarlo nell’adulto. Infatti, occorre saper attentamente utilizzare i giusti strumenti per non sbagliare, ricordandosi che il bambino (fascia d’età dai 0 ai 18 anni) è un “essere” particolare. Scopriamo cosa suggerisce in merito l’Organizzazione Mondiale della Sanità e qual è il ruolo dell’Infermiere.

La valutazione deldolore nel bambino rappresenta una difficile sfida per tutti gli operatori sanitari. Il bambino è, infatti, un paziente particolare, una persona in continua evoluzione fisica, psichica, cognitiva e relazionale e ciò condiziona in maniera importante sia la scelta delle metodiche proposte per la valutazione del dolore che le strategie da usare per la somministrazione della terapia antalgica.

Wong Baker Faces Pain Rating Scale

Scala di valutazione del dolore utilizzata per i bambini tra i 3 e gli 8 anni di età. Si basa sull’indicazione da parte del bambino di una faccia, tra una serie di sei, in cui si rispecchia in quel momento, ovvero che rappresenta l’intensità del dolore che sta provando. Si usa generalmente il termine “male” per età dai 3 ai 5 anni, il termine “dolore” per età dai 6 ai 7 anni.

Al di sopra degli 8 anni di età possono essere usate scale numeriche come l’NRS o la VAS. Se il bambino è di età inferiore ai 3 anni sono da applicare le scale osservazionali o comportamentali.

Diversi gli indicatori presi in considerazione:

• movimenti corporei (risposte motorie anomale o agitazione motoria, sfregamento della parte dolente, rigidità o immobilità corporea);
• espressione facciale;
• livello d’irritabilità;
• difficoltà nel ritornare ad uno stato di quiete o ad orientare l’attenzione verso stimoli ambientali;
• modificazioni del ciclo sonno-veglia.

Generalmente le modificazioni comportamentali messe in atto dal bambino in corso di dolore acuto sono abbastanza evidenti ed includono, quasi sempre, il lamento e/o il pianto.

Scala FLACC

Principali scale comportamentali validate per la misurazione del dolore Scala Flacc

Indicata per la valutazione del dolore nel neonato e nel bambino fino a 3 anni d’età, trova ampia applicazione in ambito clinico grazie sia alla sua accuratezza che alla facile applicabilità.

Utilizza 5 item:

1. Volto (V);
2. Gambe (G);
3. Attività (A);
4. Pianto (P);
5. Consolabilità (C).

Per approfondimenti sulla misurazione del dolore visita questa pagina.

Per approfondimenti sul dolore nel bambino: sito IPASVI, sito Nurse 24, sito Ministero della Salute, sito Nientemale.