Il dolore episodico intenso (DEI) o breakthrough pain è una temporanea esacerbazione del dolore che si verifica su un dolore cronico di base; secondo alcuni, nella definizione deve rientrare il fatto che tale dolore sia già in trattamento con oppioidi a orari fissi. Dal punto di vista fisiopatologico sono stati identificati tre sottogruppi:
- Dolore scatenato da fattori come il movimento,
- Dolore spontaneo che si manifesta in assenza di uno specifico fattore scatenante,
- Dolore da inadeguata analgesia, in particolare quello da “fine dose” (cioè da termine precoce dell’effetto della dose precedente e “scopertura” analgesica prima dell’inizio dell’effetto della dose successiva).
Tipicamente di rapida insorgenza, di intensità elevata e generalmente auto-limitantesi, il DEI ha una durata media di trenta minuti. La prevalenza del DEI riportata in letteratura varia dal 19% al 95% dei pazienti con dolore cancro correlato; tale dato riflette probabilmente la diversa valutazione clinica data al sintomo nei differenti trial. Le due strategie farmacologiche maggiori nell’affronto del BP sono rappresentate da:
1) ottimizzazione della strategia antalgica ad orario fisso (Around The Clock – ATC), utilizzando gli oppioidi in un modo tale che sia raggiunta il migliore equilibrio tra analgesia ed effetti collaterali. In certa misura, questo approccio è basato sulla prevenzione del BP, in quanto il migliore controllo del dolore basale ha una ricaduta importante nella minore intensità e frequenza del BP.
2) utilizzo di rescue medications, ossia di dosi supplementari di farmaci, in genere oppioidi, al regime analgesico di base. Le caratteristiche ottimali di tale somministrazione al bisogno sono rapida insorgenza, breve durata d’azione, effetti collaterali limitati, facilità di assunzione (specie nell’ambiente domiciliare), e costi contenuti. La dose equivalente dell’oppioide al bisogno è in genere un sesto di quella necessaria nelle 24 ore. L’oppioide può essere lo stesso usato nella somministrazione ATC, ma le ormai sperimentate tabelle di conversione consentono di usare anche oppioidi diversi da quello di base.
Nella pratica clinica l’approccio terapeutico al DEI è basato sull’utilizzo di una dose addizionale (rescue dose) di farmaci antidolorifici. Idealmente la rescue dose dovrebbe avere un effetto rapido, una breve durata di azione ed essere facilmente somministrabile. Storicamente l’uso della morfina a pronto rilascio ha rappresentato per molti anni lo standard terapeutico nonostante l’assenza di trial randomizzati che ne supportassero l’utilizzo. Le caratteristiche farmacocinetiche della molecola, come la rapidità (20-30 minuti) e il tempo al picco dell’effetto (40-60 min), lasciavano spazio alla necessità di ulteriori indagini, in quanto passibili di miglioramenti. Un altro farmaco molto utilizzato nel nostro paese fino al recente passato è stata la buprenorfina sublinguale.