Dolore acuto, farmaci oppioidi o non oppioidi? Una review fa il punto della situazione

Gli oppioidi sono antidolorifici sicuri ed efficaci, ma in molti casi, possono non essere più efficaci degli analgesici non oppioidi e possono esporre il paziente a rischi specifici anche con un utilizzo a breve termine. La scelta sul farmaco da utilizzare deve essere ponderata su molti fattori compreso il tipo di dolore, l’andamento dello stesso, fattori specifici del paziente e le preferenze cliniche. È quanto evidenzia una revisione sistematica della letteratura, a cui ha partecipato anche il prof. Giustino Varrassi presidente della Fondazione Paolo Procacci, e che è stata pubblicata su Expert Opinion on Pharmacotherapy.

L’analgesia oppioide per condizioni dolorose acute è stata oggetto di crescente attenzione a causa del problema dell’overdose da oppioidi, portando i medici a cercare alternative non oppioidi, come i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e il paracetamolo.
Quest’analisi prospettica valuta recenti studi clinici su farmaci non oppioidi, oppioidi e terapia di combinazione per l’utilizzo nel dolore acuto.

Il ruolo degli oppioidi nell’analgesia acuta si è notevolmente evoluto negli ultimi dieci anni. Sono farmaci efficaci ma il loro utilizzo è stato associato a numerosi effetti collaterali limitanti il trattamento e con potenziale di dipendenza e disturbo da uso.
La guida sulla prescrizione di oppioidi pubblicata dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC) nel 2016 ha sensibilizzato sui rischi associati all’analgesia da oppioidi e in una certa misura ha cambiato le pratiche di prescrizione, ma non ha comportato necessariamente un miglioramento del controllo del dolore per i pazienti.

Nonostante una maggiore comprensione dei meccanismi del dolore acuto e una crescita nell’armamentario di agenti analgesici, compresi gli oppioidi anti-abuso, l’agente analgesico ideale non è ancora stato sviluppato.

La crisi della salute pubblica dovuta al sovradosaggio da oppioidi ha guadagnato l’attenzione dei media ed è parallela a una crisi meno nota di dolore non trattato, in particolare nei pazienti con dolore cronico non canceroso da moderato a grave.

Nell’articolo viene precisato che mentre i prescrittori devono essere consapevoli dei rischi e benefici degli analgesici, devono anche cercare modi per trattare il dolore in modo sicuro ed efficace.

La cura del dolore deve essere personalizzata per soddisfare le esigenze di ogni paziente; tenendo conto di questi aspetti, questa revisione cerca di trovare alcune linee guida generali tra gli studi clinici per il trattamento sicuro ed efficace del dolore cronico. Il focus principale di questa revisione era cercare di capire se i farmaci non oppioidi possano sostituire le terapie oppiacee nella gestione del dolore acuto.

Gli autori hanno eseguito una ricerca approfondita sul PubMed considerando trial clinici pubblicati negli ultimi 5 anni in lingua inglese sia su dolore acuto che cronico. In questa revisione l’accento è stato posto sul paracetamolo (paracetamolo) e i FANS e il loro potenziale utilizzo come monoterapia o in combinazione con oppioidi per il trattamento del dolore acuto.

Oppioidi e non oppioidi (FANS, paracetamolo) rimangono un pilastro della moderna cura del dolore acuto anche se questi trattamenti possono essere integrati da altri approcci.

Il dolore acuto e quello cronico sono tipicamente differenziati temporalmente, con dolore acuto definito come dolore di durata inferiore a 3 mesi e dolore cronico come dolore persistente di durata maggiore a 3 o 6 mesi; tuttavia, ci sono differenze meccanicistiche nel dolore stesso. Il dolore acuto di solito ha una causa identificabile e il corso del dolore segue una traiettoria ben definita con il dolore che diminuisce con la guarigione delle lesioni sottostanti.

Il dolore cronico, d’altra parte, viene separato dalla sua causa originale e coinvolge l’elaborazione aberrante del segnale neuronale. Mentre entrambe le forme di dolore possono essere gravi, il dolore acuto è adattivo e ci si può aspettare che si risolva, mentre il dolore cronico diventa una condizione persistente coinvolgendo la centralizzazione dei segnali di dolore. Gli oppioidi e i non oppioidi sono stati usati in entrambi i contesti e si sono mostrati altrettanto efficaci.

Dolore acuto
Il dolore postchirurgico è una forma prevalente di dolore acuto e in genere segue un decorso ben definito con la guarigione del paziente. La natura, l’intensità e la durata del dolore postchirurgico possono variare a seconda del: tipo di procedura, durata della procedura e fattori relativi al paziente, ma per molte procedure il dolore postchirurgico dura da pochi giorni a una settimana. In uno studio su 276 pazienti con bunionectomia randomizzati per il trattamento con ibuprofene 300 mg, paracetamolo 1000 mg, entrambi in combinazione, o placebo, la terapia di combinazione è stata più efficace nel controllare il dolore ed è stata ben tollerata.

L’assistenza standard per il dolore nella maggior parte delle procedure chirurgiche coinvolge l’analgesia oppioide, almeno per le prime 24 o 48 ore, sebbene c’è un crescente interesse a ridurre al minimo il consumo di oppioidi.  In casi come bunionectomia e alcune altre condizioni di dolore postchirurgico, il dolore è principalmente guidato dalla risposta infiammatoria e, quindi, i FANS sarebbero antidolorifici efficaci. I non oppioidi sono spesso combinati con oppioidi per il dolore postchirurgico.

Alcuni studi sull’analgesia postoperatoria hanno confrontato direttamente gli oppioidi con i non oppioidi, ma nessuno ha concluso che la monoterapia con oppioidi è più efficace della monoterapia o dell’associazione oppioide/non oppioide.  Ad esempio, il controllo del dolore postchirurgico con ketorolac ev rispetto a tramadolo ev in 200 pazienti con riparazione di ernia inguinale hanno riscontrato che il sollievo dal dolore per tre giorni era efficace e statisticamente simile in entrambi i gruppi; tuttavia, i pazienti trattati con tramadolo avevano un tasso numericamente maggiore di eventi avversi rispetto ai pazienti con ketorolac che non hanno raggiunto la significatività statistica (12% vs. 6%, p=0,14).

In uno studio su 641 pazienti sottoposti ad artroplastica totale dell’anca, i pazienti sono stati randomizzati a uno dei quattro gruppi: dexketoprofene 25 mg; tramadolo 100 mg; dexketoprofene 25 mg più tramadolo 75 mg; o placebo. Tutti i gruppi di trattamento attivo erano superiori al placebo nell’alleviare il dolore e ad otto ore dopo l’intervento chirurgico il gruppo di combinazione di dexketoprofene più tramadolo è risultato più efficace per alleviare il dolore.

Uno studio su 180 pazienti sottoposti a riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori ha randomizzato i pazienti a uno dei tre gruppi di controllo del dolore postchirurgico: celecoxib, ibuprofene o tramadolo. L’analgesia era simile in tutti i gruppi di studio a 3 giorni e 2 settimane dopo l’intervento. Tuttavia, i pazienti con celecoxib avevano tassi di recidiva significativamente maggiori rispetto ai pazienti con ibuprofene o tramadolo (37% contro 7% contro 4% p=0,009), il che suggerisce che i FANS selettivi possono compromettere la guarigione tendine-osso.

In uno studio su 1.644 pazienti che si sono presentati al pronto soccorso con colica renale, i pazienti erano randomizzato a ricevere diclofenac intramuscolare (75 mg/3 mL) o morfina endovenosa (IV) 0,1 mg/kg o paracetamolo ev 1000 mg/100 mL. L’endpoint primario era una riduzione pari o superiore al 50% del dolore che è stato raggiunto dal 68% di chi era nel gruppo diclofenac, 66% di paracetamolo e 61% di morfina; inoltre, gli eventi avversi erano più frequenti nel gruppo della morfina.

Tuttavia, il modello del dolore dentale viene spesso utilizzato negli studi clinici per valutare il controllo del dolore acuto. Poiché il dolore dentale post-chirurgico è causato principalmente dall’infiammazione, i FANS che possono sopprimere la produzione di prostaglandine dal sistema cicloossigenasi sono spesso più efficaci degli oppioidi.

Questo spiega perché la maggior parte dei pazienti sottoposti a chirurgia orale sono trattati con FANS piuttosto che oppioidi. Il dolore dentale dopo la chirurgia orale si attenua in genere in 24-48 ore. Ibuprofene, meloxicam e naprossene forniscono un significativo sollievo dal dolore

I pazienti che lamentano dolore muscoloscheletrico acuto si presentano frequentemente in pronto soccorso. L’analgesia oppioide è spesso prevista per questi pazienti, ma non è chiaro se offra un beneficio rispetto alla terapia non oppioide. In uno studio randomizzato in doppio cieco su 411 pazienti con dolore acuto alle estremità, i pazienti sono stati randomizzati a ricevere ibuprofene 400 mg, paracetamolo 1000 mg, un prodotto orale di combinazione a dose fissa di ossicodone e paracetamolo 5/325 mg; o uno dei due prodotti di combinazione a dose fissa di codeina più paracetamolo a dosi di 5/300 o 30/300 mg.

A due ore dalla somministrazione di una singola dose, non c’erano differenze statisticamente significative nel sollievo dal dolore tra i gruppi di trattamento. In uno studio su 832 pazienti al pronto soccorso che presentano dolore acuto da moderato a grave che coinvolgeva lesioni a un arto o un tronco e candidati appropriati per analgesici orali, ai pazienti è stato somministrato una singola dose di 1000 mg di paracetamolo più 400 mg di ibuprofene più 60 mg di codeina o 1000 mg paracetamolo e placebo. L’analgesia era simile in entrambi i gruppi, ma gli eventi avversi erano maggiormente frequente nel gruppo con codeina.

D’altra parte, in uno studio su 220 pazienti presentati al pronto soccorso con dolore acuto grave (qualsiasi tipo) trattato con paracetamolo dv 1000 mg o idromorfone ev 1 mg, entrambi i gruppi hanno avuto un miglioramento significativo dell’intensità del dolore rispetto al basale ma i pazienti con idromorfone avevano sia una maggiore analgesia che un più alto tasso di nausea e vomito.

Considerando i risultati degli studi analizzati, gli autori evidenziano che paracetamolo e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) spesso forniscono un’analgesia adeguata, sebbene questi agenti non siano privi di rischi. La terapia di combinazione utilizzando una piccola quantità di oppioidi insieme a un analgesico non oppioide si è dimostrata efficace e riduce il consumo di oppioidi.

L’uso a breve termine di oppioidi sotto stretto controllo clinico, come l’uso in ospedale di analgesici oppioidi per il dolore postoperatorio, possono essere appropriati, ma anche qui, può essere preferita una terapia combinata o la terapia non oppioide. Inoltre, essendo il dolore una condizione eterogenea, i trattamenti devono essere personalizzati e il dolore acuto può essere trattato efficacemente con la terapia multimodale, combinando un relativamente piccola quantità di oppioidi con analgesici non oppioidi come paracetamolo o FANS.

Nello specifico di alcune tipologie di dolore, il modello del dolore dentale spesso utilizzato per l’analgesia acuta sottolinea che i farmaci non oppioidi possono essere sicuri ed efficaci per una singola dose o un breve ciclo di trattamento e che le lesioni muscoloscheletriche acute possono spesso essere trattate efficacemente con i FANS o paracetamolo.

Tutti gli analgesici comportano sia rischi che benefici; il paziente deve essere informato di questi rischi e gli analgesici dovrebbero essere usati alla dose efficace più bassa per il periodo di tempo più breve possibile.

Pergolizzi J.V. et al., Can NSAIDs and Acetaminophen Effectively Replace Opioid Treatment Options for Acute Pain? Expert Opin Pharmacother. 2021 Mar 10. doi: 10.1080/14656566.2021.1901885. Online ahead of print.