L’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) e la Società Italiana di Cure Palliative (SICP), nell’ambito del tavolo di lavoro dedicato, hanno redatto due documenti che raccolgono le evidenze scientifiche disponibili a supporto dell’impiego off-label dei medicinali più frequentemente utilizzati nell’ambito delle cure palliative, rispettivamente nelle popolazioni pediatrica e adulta.
L’obiettivo è attestare l’uso off-label consolidato di tali farmaci e proporne il loro utilizzo ai sensi della legge 648/96, in assenza di dati derivanti dai relativi studi clinici registrativi.
Ad oggi, infatti, i trattamenti farmacologici palliativi, pur essendo basati su pratiche consolidate e specifiche linee guida, sono spesso impiegati nella pratica clinica in modo off-label, ovvero in maniera non conforme (per indicazione e/o via di somministrazione, posologia e formulazione) alle indicazioni autorizzate dalle agenzie regolatorie.
Ciò è dovuto principalmente alla complessità di condurre studi randomizzati controllati in popolazioni fragili, quali adulti e bambini, nella fase terminale della vita, che comporta quindi la mancata registrazione di indicazioni in ambito palliativo.
Pertanto, in alcuni casi, in assenza di alternative autorizzate, l’impiego off-label di medicinali rappresenta per il clinico l’unica possibilità terapeutica di trattare il proprio paziente.
I documenti pubblicati contengono una lista di possibili farmaci da impiegare ai sensi della Legge 648/96: nello specifico si tratta di 10 farmaci impiegati off-label routinariamente nelle cure palliative in età pediatrica e di 8 utilizzati con le stesse finalità nell’adulto.
Per ciascun principio attivo individuato è stata formalizzata una scheda in cui è indicata la specifica indicazione di richiesta di autorizzazione nella pratica clinica, il razionale e le evidenze a supporto della richiesta (con l’abstract dei singoli lavori) ed eventuali note aggiuntive.
Come riportato nei suddetti documenti, nelle cure pallitative l’uso off label è una prescrizione motivata in vario modo: dall’assenza/carenza di studi clinici specifici nella popolazione da trattare pur essendo disponibili dati di efficacia in altre popolazioni di pazienti, dalla disponibilità di nuovi dati di efficacia e sicurezza non ancora recepiti in scheda tecnica, dalla mancanza di alternative terapeutiche valide ed efficaci.
In cure palliative e in terapia del dolore, l’obiettivo principale è quello di alleviare la sofferenza, il dolore e i sintomi. I pazienti che si rivolgono ai centri specialistici vi arrivano dopo aver utilizzato numerosi farmaci che, nonostante l’impiego appropriato, non hanno portato beneficio alla loro malattia e sofferenza. Spesso sono portatori di patologie multiple, riferiscono sintomi complessi e devono essere trattati con molti farmaci contemporaneamente.
Il loro stato di salute, fragile e compromesso, tende a modificarsi molto rapidamente. In questo complesso contesto origina la necessità di prescrizione off-Iabel, soprattutto per quanto riguarda la via di somministrazione (spesso questi pazienti non deglutiscono e non hanno un patrimonio venoso accessibile) e le indicazioni cliniche.
Documento sull’utilizzo di farmaci off label in CP nell’adulto
Sono stati individuati 8 farmaci che routinariamente, per specifiche indicazioni, nella pratica clinica delle CP, vengono utilizzati off-label, con modalità che differiscono da quelle per cui sono stati autorizzati in termini di indicazione terapeutica, via di somministrazione e formulazione.
I farmaci individuati sono: aloperidolo, butilbromuro di joscina, desametosone, gabapentin, metoclopramide, midazolam, morfina solfato e morfina cloridrato, octreotide.
Per ciascun principio attivo individuato nel documento è stata formalizzata una scheda in cui è indicata la specifica indicazione di richiesta di autorizzazione nella pratica clinica, il razionale della richiesta, le evidenze a supporto della richiesta (con l’abstract dei singoli lavori), eventuali note aggiuntive.
Alla stesura del documento che riguarda la popolazione adulta hanno partecipato Italo Penco, Direttore sanitario – Centro di cure palliative Fondazione Sanità e Ricerca di Roma e Presidente SICP; Adriana Turriziani Medico Responsabile della UOSA Cure Palliative della Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli, Università Cattolica S. Cuore di Roma; Cristina Pittureri, Responsabile Servizio Cure Palliative e Hospice, Coordinatore Rete Locale di Cure Palliative, Cesena
AUSL della ROMAGNA; Massimo Bernardo, Responsabile Servizio Hospice e Cure Palliative c/o Ospedale di Bolzano Azienda Sanitaria dell’Alto Adige; Giampaolo Fortini, Titolare SS Terapia del dolore e Cure Palliative A.O. Ospedale di Circolo – Fondazione Macchi, Varese ASST- SETTE LAGHI Varese.
Documento sull’utilizzo di farmaci off label in CP nel bambino
Gli estensori del presente documento sono stati: Franca Benini, Medico Responsabile del Centro Regionale Veneto di Terapia del Dolore e Cure Palliative Pediatriche Dipartimento della Salute della Donna e del bambino Università di Padova; Lucia De Zen, Medico Responsabile del Servizio di Assistenza Domiciliare e Cure Palliative Pediatriche SOC Pediatria – Neonatologia AAS5 – Friuli Occidentale Pordenone; Federico Marchetti, Direttore Unità Operativa Complessa di Pediatria e Neonatologia Ospedale di Ravenna Dipartimento Maternità Infanzia ed Età Evolutiva AUSL della Romagna; Egidio Barbi; Direttore Pediatria Urgenza e Pronto Soccorso Pediatrico Istituto per l’Infanzia Burlo Garofolo Trieste
Come riportato nel documento, il 26 Gennaio 2007 è entrato in vigore in tutti i Paesi dell’EU il Regolamento Europeo relativo ai medicinali ad uso pediatrico (Regulation (EC) No 1901/2006 ). L’obiettivo del Regolamento Pediatrico è di agevolare lo sviluppo e l’accessibilità di farmaci appositamente studiati per i bambini da 0 a 18 anni di età, garantire che i medicinali utilizzati nella popolazione pediatrica siano oggetto di una ricerca etica di qualità elevata e di un’autorizzazione specifica per l’uso pediatrico, nonché di aumentare la disponibilità delle informazioni sull’uso dei medicinali per i bambini.
Tuttavia nonostante il Regolamento Europeo e le iniziative messe in campo in questo ambito dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), ancora oggi solo un terzo dei farmaci disponibili per la fascia adulta arriva al paziente pediatrico e talvolta con molti anni di ritardo. Dall’analisi della situazione attuale emerge, infatti, che molti nuovi farmaci e la maggior parte delle molecole da tempo in commercio, non sono registrati per l’uso in età pediatrica.
Ne consegue che, nella pratica clinica, i bambini sono spesso trattati con farmaci studiati e sperimentati solo nell’adulto, secondo modalità e indicazioni né previste né registrate per l’età pediatrica (uso off-label del farmaco).
L’uso off-label rappresenta in molte situazioni l’unica alternativa terapeutica disponibile. Tale impiego ha nella pratica clinica un ruolo “fondamentale” e in molte situazioni non differibile e che, seppur non autorizzato, ha frequentemente alle spalle lunghi periodi di utilizzo in ambito pediatrico (pratica clinica consolidata), nonché lavori/segnalazioni nella letteratura scientifica che ne supportano efficacia e sicurezza.
Sono stati individuati 10 farmaci che routinariamente, per specifiche indicazioni, nella pratica clinica delle CPP vengono utilizzati off-label con modalità che differiscono da quelle per cui sono stati autorizzati in termini di età, posologia, indicazione terapeutica, via di somministrazione e formulazione.
I farmaci individuati sono: butilbromuro di joscina, desmedetomidina, fentanile, gabapentin, ketamina, ketoroloc, lidocaina, midazolam, ondansetron, scopolamina.
Alcune indicazioni oggetto della richiesta di inserimento nell’elenco ai sensi della Legge 648/96, sono riferite a terapie utilizzate per periodi di tempo brevi, in corso di riacutizzazioni e/o fine vita. Altre richieste invece, pongono indicazioni di uso prolungato (mesi, anni), durante il percorso di presa in carico in cure palliative del minore con patologia inguaribile.
Per ciascun principio attivo individuato è stata formalizzata una scheda in cui è indicata la specifica indicazione di richiesta di autorizzazione nella pratica clinica, il razionale della richiesta, le evidenze a supporto della richiesta (con l’abstract dei singoli lavori), eventuali note aggiuntive.
In conclusione, i due documenti presentati per adulto e paziente pediatrico raccolgono le evidenze scientifiche disponibili a supporto dell’impiego off-label dei medicinali più frequentemente utilizzati nell’ambito delle cure palliative, con schede dettagliate di quanto noto in letteratura per ogni principio attivo sottolineando l’importanza di utilizzare questi farmaci soprattutto per alcuni pazienti e alcune problematiche che non hanno altre alternative.
Entrambi i documenti e gli allegati relativi possono essere scaricati al seguente link: http://www.agenziafarmaco.gov.it/content/uso-label-dei-farmaci-le-cure-palliative-nelle-popolazioni-pediatrica-e-adulta-0
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