Cannabis e farmaci a base di cannabinoidi per il dolore cronico, una linea guida americana per usarli in maniera corretta

Dal sito “Pharmastar“: Tutti i pazienti che prendono in considerazione farmaci a base di cannabinoidi a scopo terapeutico dovrebbero essere informati sui rischi e sugli eventi avversi e gli specialisti dovrebbero identificare il dosaggio, la titolazione e le vie di somministrazione appropriate per ciascun individuo. È quanto evidenzia un lavoro pubblicato su Cannabis and Cannabinoid research che presenta una lineaguida pratica per l’utilizzo corretto di questi farmaci.

In tutto il mondo, un individuo su cinque convive con il dolore cronico; le stime della prevalenza del dolore cronico possono arrivare 20–25% in alcuni paesi.
Due terzi degli individui lo riferiscono come da moderato a grave e circa il 50% di questi individui convivono con dolore cronico da più di 10 anni.
Il dolore cronico spesso si manifesta in concomitanza con insonnia, ansia, depressione, disturbo da stress post-traumatico (PTSD) e disturbi da uso di sostanze come il disturbo da uso di oppioidi e alcol. Inoltre, a causa di queste condizioni concomitanti spesso queste persone usano a scopo terapeutico farmaci a base di cannabinoidi (CBM), derivati dalla pianta di cannabis.

Recentemente si è verificata una proliferazione di revisioni sistematiche sui CBM, sul dolore cronico e sulle condizioni concomitanti. Considerati i nuovi regimi legali a livello globale riguardanti la cannabis ricreativa e la CBM derivata dalla pianta di cannabis, gli operatori sanitari devono essere consapevoli della potenziale efficacia e dei danni.

Per tale motivo ricercatori canadesi hanno stilato delle linee guida di pratica clinica per l’uso della cannabis e dei CBM nella gestione del dolore cronico e delle condizioni concomitanti.
Queste linee guida esaminano la letteratura focalizzata sulla cannabis e sui CBM derivati dalla pianta di cannabis piuttosto che sui cannabinoidi sintetici di grado farmaceutico, nel tentativo di colmare un’importante lacuna di conoscenza.

A tal fine è stata condotta una revisione sistematica degli studi che indagavano l’uso dei CBM per il trattamento del dolore cronico. Gli articoli sono stati sottoposti a doppia revisione in conformità con le linee guida Preferred Reporting Items for Systematic Reviews e Meta-Analyses.
Le raccomandazioni cliniche sono state sviluppate sulla base delle prove disponibili dalla revisione. Sono stati inoltre forniti valori, preferenze e suggerimenti pratici a supporto dell’applicazione clinica.

Il sistema GRADE è stato utilizzato per valutare la forza delle raccomandazioni e la qualità delle prove.
La ricerca bibliografica ha raccolto 70 articoli che hanno soddisfatto i criteri di inclusione e sono stati utilizzati nello sviluppo delle linee guida, comprese 19 revisioni sistematiche e 51 studi di ricerca originali.

In termini di efficacia nella riduzione del dolore cronico, la maggior parte delle revisioni (14/19) hanno riferito che i cannabinoidi hanno fornito analgesia almeno in alcuni contesti. Nugent e colleghi hanno scoperto che i cannabinoidi non sintetici sono benefici per il dolore neuropatico, ma non hanno trovato prove sufficienti per altri tipi di dolore.
Inoltre, Stockings et al hanno riportato che nabiximol è efficace per il dolore correlato alla sclerosi multipla; tuttavia, in generale non vi erano prove sufficienti a sostegno dell’uso dei cannabinoidi come trattamento del dolore. Cinque revisioni hanno trovato prove inadeguate a sostegno dei cannabinoidi come efficace trattamento del dolore.

Delle otto revisioni che hanno ottenuto una valutazione di qualità “buona”, che rappresenta il rischio più basso di bias, sette hanno riscontrato che i cannabinoidi sono benefici per alleviare il dolore. Tuttavia, in alcuni casi, l’effetto analgesico dei cannabinoidi è stato descritto come “moderato” o “piccolo”.
La maggior parte delle revisioni ha analizzato la prevalenza degli eventi avversi associati ai cannabinoidi. Sebbene comuni, gli eventi avversi erano generalmente di gravità da lieve a moderata.

Gli eventi avversi erano simili tra le revisioni e includevano sonnolenza, vertigini e secchezza delle fauci. Aviram e Samuelly-Leichtag hanno suggerito che gli eventi avversi non potevano essere interamente attribuiti ai cannabinoidi poiché “i pazienti partecipanti agli studi inclusi avevano diagnosi preesistenti e in molti studi utilizzavano farmaci concomitanti”.

Alcune revisioni includevano l’analisi delle comorbilità del dolore. Tra le revisioni che hanno studiato il sonno e i problemi del sonno nel contesto del dolore cronico, le analisi hanno sostenuto in modo abbastanza coerente che i cannabinoidi hanno fornito un beneficio almeno parziale.
I risultati erano più eterogenei per quanto riguarda l’efficacia dei cannabinoidi per disturbi dell’umore e problemi correlati. Quattro revisioni hanno riferito che i cannabinoidi hanno migliorato l’ansia nelle popolazioni che soffrivano di dolore.

Stockings e colleghi non hanno riscontrato alcuna differenza significativa tra i gruppi di cannabinoidi e quelli di confronto nel funzionamento emotivo generale o nei sintomi depressivi o ansiosi.
Uno studio ha riportato un miglioramento significativo dell’ansia con i cannabinoidi rispetto al placebo; tuttavia, negli studi in cui l’ansia veniva studiata come risultato secondario, non è stata riscontrata alcuna differenza significativa. Martin-Sanchez e colleghi hanno analizzato i disturbi dell’umore solo nel contesto degli eventi avversi, ma hanno scoperto che l’euforia è un evento comune con un numero necessario per nuocere (NNH) di 8, e la disforia meno comune con un NNH di 29.

Infine, in una revisione focalizzata su persone che vivono con dolore neuropatico cronico, Mucke et al. hanno riportato che i cannabinoidi sono più efficaci del placebo nel trattamento del disagio psicologico.
In sintesi, questa revisione dimostra un beneficio moderato dei CBM nella gestione del dolore cronico. Esistono anche prove dell’efficacia dei CBM nella gestione delle comorbidità, inclusi problemi del sonno, ansia, soppressione dell’appetito e nella gestione dei sintomi in alcune condizioni croniche associate al dolore tra cui HIV, sclerosi multipla, fibromialgia e artrite.

Nelle raccomandazioni gli autori approvano l’uso dei CBM come monoterapia, terapia sostitutiva o trattamento aggiuntivo, nelle persone che vivono con dolore cronico, per la gestione del dolore cronico incluso il dolore neuropatico centrale e/o periferico per migliorare gli esiti del dolore. Viene raccomandato il loro uso anche nelle persone con HIV per i sintomi di ansia, depressione, nausea etc e per il dolore nelle persone con sclerosi multipla che hanno fallito altre terapie a tale scopo.

Tale uso viene raccomandato anche, come trattamento aggiuntivo, per la gestione del dolore cronico nelle persone che vivono con condizioni artritiche o emicrania o mal di testa e che non hanno ottenuto una risposta adeguata ad altre modalità e nelle persone con fibromialgia e lombalgia che non traggono sollievo da altri trattamenti.

In conclusione, tutti i pazienti che prendono in considerazione farmaci a base di cannabinoidi dovrebbero essere informati sui rischi e sugli eventi avversi. I pazienti e i medici dovrebbero lavorare in collaborazione per identificare il dosaggio, la titolazione e le vie di somministrazione appropriate per ciascun individuo.

Alan D Bell et al., Clinical Practice Guidelines for Cannabis and Cannabinoid-Based Medicines in the Management of Chronic Pain and Co-Occurring Conditions Cannabis Cannabinoid Res. 2024 Apr;9(2):669-687. doi: 10.1089/can.2021.0156. Epub 2023 Mar 27.

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MM

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