domande frequenti

E’ possibile misurare il dolore con apposite scale dedicate: esse permettono di tradurre in un numero il dolore percepito dal paziente. Esistono scale per adulti collaboranti, per bambini e per pazienti con disturbi cognitivi. Approfondisci qui.

Per la misurazione nel bambino approfondisci qui. Per la misurazione nell’anziano approfondisci qui.

Il dolore acuto è considerato fisiologico e protettivo poiché avvisa immediatamente il soggetto di un pericolo per la salute o sopravvivenza; in questi termini il dolore acuto deve essere considerato un sintomo. Il dolore cronico persiste anche dopo molto tempo, perde la sua capacità di essere un campanello d’allarme e  viene considerato una vera e propria malattia. La sintomatologia è in genere diversa nelle due tipologie di dolore: nella forma acuta il dolore è spesso severo e trafittivo, il paziente risale con facilità all’evento scatenante e indica con precisione il punto dolente. Nel dolore cronico la sintomatologia può apparire meno severa ma tende ad essere continua: il paziente non riesce più a indicare un punto dolente preciso ma una zona, più o meno estesa, dove sono presenti aree di iperalgesia o allodinia. La trasformazione del dolore dalla forma a cura a quella cronica è avvenuta per un cambiamento (prima funzionale e in seguito anatomico-strutturale) delle vie nervose di conduzione. Proprio per le sue caratteristiche di malattia il dolore cronico viene spesso considerato “inutile”.

I farmaci analgesici sono divisi in 3 categorie, a seconda della loro potenza. Alla prima categoria, per il trattamento del dolore lieve, si colloca il paracetamolo. Nella seconda categoria troviamo i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e gli oppioidi deboli (come il trampolo e la codeina) e infine, nella terza categoria troviamo gli oppioidi forti (morfina, fentanyl, ossicodone, tapentadolo, idromorfone). Molto spesso farmaci di diversa potenza possono essere assunti contemporaneamente (esistono formulazioni commerciali con associazioni) che sfruttano l’effetto sinergico di due molecole.

A tutti i farmaci analgesici, a seconda dei casi, possono essere aggiunti gli adiuvanti: farmaci non analgesici che potenziano i farmaci prescritti.

L’infiltrazione peridurale è una tecnica antalgica che consiste nell’iniettare un farmaco in stretta vicinanza di una struttura nervosa a livello della colonna vertebrale. La maggior parte dei pazienti che richiedono un trattamento peridurale è affetto da un dolore di origine neurogena, come, ad esempio, nel frequente caso del dolore radicolare da ernia del disco. L’infiltrazione peridurale si esegue nello sazio omonimo: le strutture nervose midollari sono contenute e protette da 3 involucri concentrici chiamate “meningi”. Partendo dallo strato più a contatto con il tessuto nervoso e procedendo perifericamente si riconoscono “pia”, “aracnoide” e “dura” madre. Esternamente ed intorno alla dura madre vi è il cosiddetto spazio peridurale che rappresenta il target dell’iniezione farmacologica in questo particolare tipo di terapia locale. Il problema per cui comunemente si esegue un ciclo di infiltrazioni peridurali è il dolore neurogeno di origine radicolare, da irritazione di una radice nervosa. Le cause sono principalmente due: compressione della radice nervosa da parte di un’ernia discale o suo intrappolamento nella regione osteo-ligamentosa. Questo avviene, per lo più, per un restringimento degenerativo del forame di coniugazione nelle gravi forme di artrosi (stenosi del canale midollare con “claudicato neurogena”). Esecuzione: si esegue una minima anestesia cutanea locale e con l’ago di Thuoy si raggiunge lo spazio peridurale per iniettare la miscela farmacologica. Dopo l‘iniezione il paziente viene tenuto sul fianco sul fianco per alcuni minuti, quindi ancora sotto controllo in ambulatorio per circa 30’ per scongiurare o trattare l’eventuale insorgenza di complicanze. E’ opportuno che il paziente venga sempre accompagnato in ambulatorio poiché può capitare nell’immediato periodo post-infiltrazione di avere un senso di intorpidimento agli arti inferiori dovuto all’azione dei farmaci iniettati. Approfondisci qui

Il “timing” di questa procedura non può essere stabilito a priori. L’andamento della situazione clinica detta il numero e latempistica delle infiltrazioni da eseguire. Una mancata risposta a 2 infiltrazioni peridurali sconsiglia di insistere oltremodo in questa pratica. Viceversa, un buon risultato clinico può incoraggiare il proseguimento della terapia. La terapia infiltrante può essere ripresa anche a distanza di alcuni mesi in caso di un lungo periodo di benessere seguito, poi, da un nuovo episodio di recrudescenza dei sintomi. Approfondisci qui

In evidenza

Sempre utili

Il paracetamolo (conosciuto meglio come Tachipirina) è un farmaco ad azione analgesica e antipiretica largamente utilizzato sia da solo sia in associazione ad altre sostanze, ad esempio nei comuni preparati da banco per le forme virali da raffreddamento, o nei farmaci destinati al trattamento del dolore acuto e cronico. Nella scala analgesica dell’OMS si colloca al primo gradino, quindi tra i farmaci utili nel trattamento del dolore lieve. Il paracetamolo non è da considerarsi un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS) perché non ha attività antiaggregante e possiede proprietà antinfiammatorie molto deboli. Potenzialmente tossico per fegato e reni (ad alti dosaggi) può essere eliminato grazie all’utilizzo di acetilcisteina o glutatione. Studi clinici effettuati sull’uomo non hanno evidenziato effetti teratogeni o fetotossici, quindi non c’è evidenza di danno nelle fasi avanzate della gravidanza; tale sostanza è escreta nel latte materno in quantità clinicamente non rilevanti e sulla base dei dati di letteratura medica disponibili, l’uso del paracetamolo nelle donne che allattano al seno non è controindicato.

L’attività del paracetamolo come analgesico debole è dovuta all’inibizione dell’attività della ciclossigenasi cerebrale (COX3), ma è stata documentata anche un’azione simil-cannabinoide e simil-oppioide. L’utilizzo del paracetamolo come unico analgesico, preferibilmente ad orari fissi e non al bisogno, è destinato alle fasi iniziali del dolore acuto-cronico. Successivamente è necessario aumentare i dosaggi o affiancare al paracetamolo un’altro farmaco ad azione analgesica. Per questo motivo esistono oggi in commercio parecchi prodotti con il paracetamolo in associazione a: codeina, tramadolo, ibuprofene, ossicodone. Il principio delle associazioni è quello di agire su recettori diversi con dosaggi contenuti.

Gli antinfiammatori o FANS (farmaci antinfiammatori non steroidi) costituiscono un ampio gruppo di molecole che agiscono sui mediatori del processo flogistico. In particolare essi bloccano un gruppo di enzimi (le ciclossigenasi) che incentivano il fenomeno infiammatorio; bloccando questi enzimi i FANS, tuttavia, inibiscono anche alcune molecole “protettive”, le prostaglandine. In pratica, i FANS inibiscono il processo infiammatorio, limitano il dolore e l’aumento di temperatura ma allo stesso tempo risultano tossici per la mucosa gastrica, il glomerulo renale e la coagulazione del sangue. A livello terapeutico, dunque, i FANS sono indicati per mitigare l’infiammazione a patto che il loro utilizzo sia limitato nel tempo (possono essere utilizzati soltanto nella fase acuta della patologia). Inoltre essi sono controindicati nei soggetti con scompenso cardiaco, insufficienza renale e disturbi della coagulazione. Alcuni preparati commerciali, pur di diminuire il dosaggio di questi farmaci, li associano ad altre sostanze: esistono associazioni FANS+paracetamolo, FANS+oppioide debole, etc.

Classe di farmaci utilizzati principalmente come analgesici per il dolore da moderato a intenso. Queste molecole sono ritenute responsabili della regolazione della percezione del dolore e, tra l’altro, sembrano essere coinvolte nell’analgesia indotta dall’agopuntura. I recettori oppioidi attualmente conosciuti sono tre (mu, delta e kappa), ed esplicano effetti farmacologici diversi. Gli effetti farmacologici degli oppioidi sono: analgesia, riduzione stimolo della tosse, riduzione della motilità intestinale, euforia, depressione respiratoria

fentanyl: oppioide di sintesi 80 volte più potente della morfina la cui velocità e breve durata d’azione lo rendono un farmaco anestetico; metadone: ha il vantaggio di poter essere somministrato per via orale e la sua durata d’azione è prolungata per cui le crisi di astinenza sono meno drammatiche e più controllabili; idromorfone: più potente della morfina, ha la caratteristica di non utilizzare gli enzimi epatici per la degradazione e di non produrre metaboliti attivi: risulta utile nei pazienti in politerapia; ossicodone, tapentadolo: disponibili per somministrazione orale sono utili nel dolore con componente neuropatica; tramadolo e codeina: oppioidi deboli con effetto “tetto”.

L’infiltrazione dell’articolazione dell’anca si esegue in ecoguida: possono essere somministrati anestetici locali e cortisone quando si vuole ottenere un effetto analgesico-antinfiammatorio di durata limitata, oppure acido jaluronico (viscosupplementazione) quando oltre a tali effetti si vuole anche ottenere una “lubrificazione” dell’articolazione. Utilizzando la guida ecografica real time, il posizionamento dell’ago risulta più veloce, semplice e maggiormente accurato. L’acido jaluronico è quindi iniettato nell’anca e la sua presenza all’interno dell’articolazione è evidenziata dal monitoraggio in tempo reale (visualizzazione diretta di liquido viscoso) utilizzando anche l’immagine di power-doppler (segnali di flusso nel recesso intra-articolare). In tutti i casi si ha la visualizzazione diretta dell’introduzione dell’ago nella cavità articolare e dell’iniezione dei prodotti all’interno della stessa. La durata dell’esecuzione della tecnica iniettiva oscilla tra i 7 e i 10 minuti. Non occorre anestesia locale o generale.

Sebbene conosciuta ed usata con finalità chirurgiche da circa 60 anni, prevalentemente per la terapia della nevralgia trigeminale ed interventi neuroablativi per il trattamento del dolore, solo recentemente ha conosciuto un’ampia diffusione. La radiofrequenza si basa sull’applicazione di onde radio ad un elettrodo che per questo si riscalda e produce l’effetto desideraro, in genere coagulando o “bruciando” il tessuto. Più recentemente è entrata nell’uso la radiofrequenza pulsata, usata con gli stessi scopi, ma più delicata. La coblazione, o “cool ablation” (ablazione fredda) si basa anch’essa sulla radiofrequenza, e produce una dissociazione molecolare, con tagli netti e precisi. Il tessuto “vaporizza” come plasma. La neurolesione a radiofrequenza consiste nel ledere il nervo che si ritiene causa del dolore. La lesione avviene tramite la generazione di onde a radiofrequenza che permettono di ledere parzialmente (radiofrequenza pulsata) o completamente (radiofrequenza continua) la fibra nervosa interessata. La procedura viene eseguita in anestesia locale e richiede un ricovero in day hospital/day surgery. Le indicazioni principali per tale procedura sono le lombalgie/cervicalgie dovute a problemi delle faccette articolari della colonna, alcune neuropatie periferiche (ad esempio neuropatia del nervo grande occipitale per il trattamento della cefalea occipitale) e alcuni problemi articolari come la sacroileite cronica. Nel caso delle lombalgie/cervicalgie da artrosi delle feccette articolari, si va a ledere un particolare nervo che innerva quest’area permettendo in tal modo di “interrompere” il segnale del dolore garantendo la risoluzione della lombalgia. Nel caso delle infiammazioni croniche dell’articolazione invece bisogna andare a ledere tutti i nervi che garantiscono l’innervazione di quella struttura in modo da permettere una completa analgesia. Infine nel caso di lesioni nervose periferiche bisogna effettuare la procedura al livello o prima del danno neurologico in modo da non permettere al segnale doloroso di passare. In questo caso è possibile effettuare la procedura solo se il nervo non ha anche funzione motoria, per evitare un ulteriore danno radicolare.

La Pens-therapy (Stimolazione Elettrica Percutanea dei Nervi periferici e delle terminazioni nervose periferiche) è una procedura indolore e mini invasiva mirata al trattamento del dolore neuropatico cronico resistente alle terapie convenzionali. I campi di applicazione in cui si sono avuti risultati efficaci sono:

  • cefalea muscolo-tensiva
  • dolore mio-fasciale
  • cervicobrachialgia cronica
  • nevralgia del trigemino
  • dolori fibromialgici
  • nevralgia occipitale

Il dolore neuropatico, isolato o in associazione con una componente nocicettiva somatica, è di difficile gestione e affligge cronicamente migliaia di pazienti con diverse patologie. Molto spesso le terapie farmacologiche sono insufficienti per il trattamento e devono essere considerate opzioni più invasive, fino alla stimolazione del midollo spinale. In effetti, la neuromodulazione è diventata un’opzione efficace quando i disturbi neuropatici cronici sono refrattari ai trattamenti tradizionali ei fenomeni di sensibilizzazione centrale e ipereccitabilità si stabiliscono in una forma definitiva. L’azione dell’elettricità per alleviare il dolore si basa sui meccanismi di inibizione dei segnali dolorosi nel corno dorsale del midollo spinale e sull’attivazione del decorso dei percorsi inibitori, anche se non sono ancora ben spiegati. Tuttavia la neuromodulazione centrale è invasiva, richiede abilità particolari e ha costi elevati. La neuromodulazione periferica rappresenta un approccio sempre più comune e nella pratica clinica sono disponibili 3 metodi: stimolazione del nervo periferico impiantato, stimolazione del campo nervoso periferico e stimolazione del nervo elettrico percutaneo (PENS). La PENS Therapy utilizza aghi di precisione sottili inseriti attraverso la pelle dell’area dolorosa fornendo una stimolazione elettrica alternata per un periodo prefissato di tempo. Esistono studi randomizzati controllati e serie di casi disponibili su PubMed su PENS per disturbi di cefalea, dolore neuropatico periferico (sciatica, diabete, iperalgesia superficiale) e altri dolori cronici (collo, lombari, pelvici, osteoartrosi dell’anca) , ma quasi tutti hanno utilizzato diverse sonde contemporaneamente e programmi di stimolazione della durata di diverse settimane.

Il termine fibromialgia significa dolore nei muscoli e nelle strutture connettivali fibrose (i legamenti e i tendini). Questa condizione viene definita “sindrome” poiché esistono segni e sintomi clinici che sono contemporaneamente presenti (un segno è ciò che il medico trova nella visita; un sintomo è ciò che il malato riferisce al dottore). La fibromialgia spesso confonde poiché alcuni dei suoi sintomi possono essere riscontrati in altre condizioni cliniche. Il termine fibrosite era una volta utilizzato per descrivere questa condizione. Il suffisso -ite significa infiammazione- un processo che può determinare dolore, calore, tumefazione e rigidità. I ricercatori hanno evidenziato che l’infiammazione non è una parte significativa di questa sindrome. Il nome fibromialgia o sindrome fibromialgica è pertanto più accurato, ed ha ampiamente rimpiazzato i vecchi termini utilizzati. La fibromialgia interessa principalmente i muscoli e le loro inserzioni sulle ossa. Sebbene possa assomigliare ad una patologia articolare, non si tratta di artrite e non causa deformità delle strutture articolari. La fibromialgia è in effetti una forma di reumatismo extra-articolare o dei tessuti molli. La sindrome fibromialgica manca di alterazioni di laboratorio. Infatti, la diagnosi dipende principalmente dai sintomi che il paziente riferisce. Alcune persone possono considerare questi sintomi come immaginari o non importanti. Negli ultimi 10 anni, tuttavia, la fibromialgia è stata meglio definita attraverso studi che hanno stabilito le linee guida per la diagnosi. Questi studi hanno dimostrato che certi sintomi, come il dolore muscoloscheletrico diffuso, e la presenza di specifiche aree algogene alla digitopressione (tender points) sono presenti nei pazienti affetti da sindrome fibromialgica e non comunemente nelle persone sane o in pazienti affetti da altre patologie reumatiche dolorose.

L’herpes zoster (HZ) o fuoco di Sant’Antonio è un’infezione acuta associata alla riattivazione del virus varicella-zoster (VZV); è caratterizzato da dolore monolaterale e da un’eruzione vescicolosa o bollosa limitata al territorio di innervazione di un nervo sensitivo (dermatomero). La complicanza più importante è rappresentata dalla nevralgia post-zosteriana, con dolore che persiste per mesi dopo la guarigione delle lesioni cutanee. L’herpes zoster non può essere trasmesso ma è invece possibile che il virus causi la varicella in persone che non ne hanno ancora sofferto. Il virus della varicella rimane latente in alcuni nervi del midollo spinale o della regione testa-collo. In alcuni casi il virus si può riattivare, moltiplicarsi e muoversi seguendo le fibre nervose verso la pelle dove compaiono vescicole dolorose. La malattia si manifesta soprattutto nelle persone anziane, in seguito a stati di stress fisici ed emotivi, in presenza di immunosoppressione farmacologica o di malattie che indeboliscono il sistema immunitario. In genere la malattia si risolve spontaneamente entro poche settimane. Creme e farmaci antivirali orali possono rendere più veloce la guarigione e migliorare i sintomi. Per il dolore, sintomo che può rimanere anche per mesi, possono essere usati adeguati farmaci anti-dolore. Per alleviare il dolore si possono usare analgesici (es. lidocaina) mentre la terapia, che deve essere iniziata il più presto possibile, si avvale dell’uso di creme e antivirali sistemici (famciclovir orale, valaciclovir e aciclovir). Il controllo della nevralgia post-erpetica richiede un’adeguata terapia del dolore. Può essere utile associare vitamina B12 e/o terapia con steroidi.

Il dolore oncologico, spesso chiamato anche “maligno”, è associato alla malattia neoplastica. In realtà non tutti i tumori maligni provocano dolore (si pensi alle leucemie) e non tutti i tumori benigni sono esenti da sintomatologia dolorosa (ad esempio nel caso in cui comprimono un tronco nervoso). Il dolore oncologico è generalmente dovuto all’interessamento di fibre nervose, periostio, fasci connettivali, etc. la cui distensione o rimaneggiamento sono causa di intenso dolore. Proprio per queste sue caratteristiche il dolore oncologico va considerato di tipo “misto”, cioè nocicettivo e neuropatico. Il dolore di fondo durante malattia neoplastica è generalmente costante con episodiche riacutizzazioni (“breakthrough cancer pain”, BTcP): compito del terapista del dolore è quello di trattare in primis il dolore di fondo e prevedere farmaci “di soccorso” per il BTcP. Le molecole più indicate nel trattamento del dolore oncologico sia di base che episodico sono gli oppioidi deboli e forti. In alcune situazioni, ad esempio in presenza di metastasi ossee, è necessario l’utilizzo di antinfiammatori (FANS). Utile, in molti casi il contemporaneo utilizzo di anticonvulsivanti (pregabalin e gabapentin), antidepressivi e steroidi. Nel malato oncologico, oltre alla malattia neoplastica, possono risultare dolorose le procedure, gli interventi chirurgici e la radio-chemioterapia. In molti pazienti “cancer-survivor”, cioè sopravvissuti al cancro, la malattia oncologica può essere stata debellata ma può permanere una sintomatologia dolorosa cronica post-radioterapia.