domande frequenti

E’ possibile misurare il dolore con apposite scale dedicate: esse permettono di tradurre in un numero il dolore percepito dal paziente. Esistono scale per adulti collaboranti, per bambini e per pazienti con disturbi cognitivi. Approfondisci qui.

Per la misurazione nel bambino approfondisci qui. Per la misurazione nell’anziano approfondisci qui.

Il dolore acuto è considerato fisiologico e protettivo poiché avvisa immediatamente il soggetto di un pericolo per la salute o sopravvivenza; in questi termini il dolore acuto deve essere considerato un sintomo. Il dolore cronico persiste anche dopo molto tempo, perde la sua capacità di essere un campanello d’allarme e  viene considerato una vera e propria malattia. La sintomatologia è in genere diversa nelle due tipologie di dolore: nella forma acuta il dolore è spesso severo e trafittivo, il paziente risale con facilità all’evento scatenante e indica con precisione il punto dolente. Nel dolore cronico la sintomatologia può apparire meno severa ma tende ad essere continua: il paziente non riesce più a indicare un punto dolente preciso ma una zona, più o meno estesa, dove sono presenti aree di iperalgesia o allodinia. La trasformazione del dolore dalla forma a cura a quella cronica è avvenuta per un cambiamento (prima funzionale e in seguito anatomico-strutturale) delle vie nervose di conduzione. Proprio per le sue caratteristiche di malattia il dolore cronico viene spesso considerato “inutile”.

I farmaci analgesici sono divisi in 3 categorie, a seconda della loro potenza. Alla prima categoria, per il trattamento del dolore lieve, si colloca il paracetamolo. Nella seconda categoria troviamo i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e gli oppioidi deboli (come il trampolo e la codeina) e infine, nella terza categoria troviamo gli oppioidi forti (morfina, fentanyl, ossicodone, tapentadolo, idromorfone). Molto spesso farmaci di diversa potenza possono essere assunti contemporaneamente (esistono formulazioni commerciali con associazioni) che sfruttano l’effetto sinergico di due molecole.

A tutti i farmaci analgesici, a seconda dei casi, possono essere aggiunti gli adiuvanti: farmaci non analgesici che potenziano i farmaci prescritti.

L’infiltrazione peridurale è una tecnica antalgica che consiste nell’iniettare un farmaco in stretta vicinanza di una struttura nervosa a livello della colonna vertebrale. La maggior parte dei pazienti che richiedono un trattamento peridurale è affetto da un dolore di origine neurogena, come, ad esempio, nel frequente caso del dolore radicolare da ernia del disco. L’infiltrazione peridurale si esegue nello sazio omonimo: le strutture nervose midollari sono contenute e protette da 3 involucri concentrici chiamate “meningi”. Partendo dallo strato più a contatto con il tessuto nervoso e procedendo perifericamente si riconoscono “pia”, “aracnoide” e “dura” madre. Esternamente ed intorno alla dura madre vi è il cosiddetto spazio peridurale che rappresenta il target dell’iniezione farmacologica in questo particolare tipo di terapia locale. Il problema per cui comunemente si esegue un ciclo di infiltrazioni peridurali è il dolore neurogeno di origine radicolare, da irritazione di una radice nervosa. Le cause sono principalmente due: compressione della radice nervosa da parte di un’ernia discale o suo intrappolamento nella regione osteo-ligamentosa. Questo avviene, per lo più, per un restringimento degenerativo del forame di coniugazione nelle gravi forme di artrosi (stenosi del canale midollare con “claudicato neurogena”). Esecuzione: si esegue una minima anestesia cutanea locale e con l’ago di Thuoy si raggiunge lo spazio peridurale per iniettare la miscela farmacologica. Dopo l‘iniezione il paziente viene tenuto sul fianco sul fianco per alcuni minuti, quindi ancora sotto controllo in ambulatorio per circa 30’ per scongiurare o trattare l’eventuale insorgenza di complicanze. E’ opportuno che il paziente venga sempre accompagnato in ambulatorio poiché può capitare nell’immediato periodo post-infiltrazione di avere un senso di intorpidimento agli arti inferiori dovuto all’azione dei farmaci iniettati. Approfondisci qui

Il “timing” di questa procedura non può essere stabilito a priori. L’andamento della situazione clinica detta il numero e latempistica delle infiltrazioni da eseguire. Una mancata risposta a 2 infiltrazioni peridurali sconsiglia di insistere oltremodo in questa pratica. Viceversa, un buon risultato clinico può incoraggiare il proseguimento della terapia. La terapia infiltrante può essere ripresa anche a distanza di alcuni mesi in caso di un lungo periodo di benessere seguito, poi, da un nuovo episodio di recrudescenza dei sintomi. Approfondisci qui

in evidenza

Sempre utili

L’herpes zoster (HZ) o fuoco di Sant’Antonio è un’infezione acuta associata alla riattivazione del virus varicella-zoster (VZV); è caratterizzato da dolore monolaterale e da un’eruzione vescicolosa o bollosa limitata al territorio di innervazione di un nervo sensitivo (dermatomero). La complicanza più importante è rappresentata dalla nevralgia post-zosteriana, con dolore che persiste per mesi dopo la guarigione delle lesioni cutanee. L’herpes zoster non può essere trasmesso ma è invece possibile che il virus causi la varicella in persone che non ne hanno ancora sofferto. Il virus della varicella rimane latente in alcuni nervi del midollo spinale o della regione testa-collo. In alcuni casi il virus si può riattivare, moltiplicarsi e muoversi seguendo le fibre nervose verso la pelle dove compaiono vescicole dolorose. La malattia si manifesta soprattutto nelle persone anziane, in seguito a stati di stress fisici ed emotivi, in presenza di immunosoppressione farmacologica o di malattie che indeboliscono il sistema immunitario. In genere la malattia si risolve spontaneamente entro poche settimane. Creme e farmaci antivirali orali possono rendere più veloce la guarigione e migliorare i sintomi. Per il dolore, sintomo che può rimanere anche per mesi, possono essere usati adeguati farmaci anti-dolore. Per alleviare il dolore si possono usare analgesici (es. lidocaina) mentre la terapia, che deve essere iniziata il più presto possibile, si avvale dell’uso di creme e antivirali sistemici (famciclovir orale, valaciclovir e aciclovir). Il controllo della nevralgia post-erpetica richiede un’adeguata terapia del dolore. Può essere utile associare vitamina B12 e/o terapia con steroidi.

Classe di farmaci utilizzati principalmente come analgesici per il dolore da moderato a intenso. Queste molecole sono ritenute responsabili della regolazione della percezione del dolore e, tra l’altro, sembrano essere coinvolte nell’analgesia indotta dall’agopuntura. I recettori oppioidi attualmente conosciuti sono tre (mu, delta e kappa), ed esplicano effetti farmacologici diversi. Gli effetti farmacologici degli oppioidi sono: analgesia, riduzione stimolo della tosse, riduzione della motilità intestinale, euforia, depressione respiratoria

fentanyl: oppioide di sintesi 80 volte più potente della morfina la cui velocità e breve durata d’azione lo rendono un farmaco anestetico; metadone: ha il vantaggio di poter essere somministrato per via orale e la sua durata d’azione è prolungata per cui le crisi di astinenza sono meno drammatiche e più controllabili; idromorfone: più potente della morfina, ha la caratteristica di non utilizzare gli enzimi epatici per la degradazione e di non produrre metaboliti attivi: risulta utile nei pazienti in politerapia; ossicodone, tapentadolo: disponibili per somministrazione orale sono utili nel dolore con componente neuropatica; tramadolo e codeina: oppioidi deboli con effetto “tetto”.

Il termine fibromialgia significa dolore nei muscoli e nelle strutture connettivali fibrose (i legamenti e i tendini). Questa condizione viene definita “sindrome” poiché esistono segni e sintomi clinici che sono contemporaneamente presenti (un segno è ciò che il medico trova nella visita; un sintomo è ciò che il malato riferisce al dottore). La fibromialgia spesso confonde poiché alcuni dei suoi sintomi possono essere riscontrati in altre condizioni cliniche. Il termine fibrosite era una volta utilizzato per descrivere questa condizione. Il suffisso -ite significa infiammazione- un processo che può determinare dolore, calore, tumefazione e rigidità. I ricercatori hanno evidenziato che l’infiammazione non è una parte significativa di questa sindrome. Il nome fibromialgia o sindrome fibromialgica è pertanto più accurato, ed ha ampiamente rimpiazzato i vecchi termini utilizzati. La fibromialgia interessa principalmente i muscoli e le loro inserzioni sulle ossa. Sebbene possa assomigliare ad una patologia articolare, non si tratta di artrite e non causa deformità delle strutture articolari. La fibromialgia è in effetti una forma di reumatismo extra-articolare o dei tessuti molli. La sindrome fibromialgica manca di alterazioni di laboratorio. Infatti, la diagnosi dipende principalmente dai sintomi che il paziente riferisce. Alcune persone possono considerare questi sintomi come immaginari o non importanti. Negli ultimi 10 anni, tuttavia, la fibromialgia è stata meglio definita attraverso studi che hanno stabilito le linee guida per la diagnosi. Questi studi hanno dimostrato che certi sintomi, come il dolore muscoloscheletrico diffuso, e la presenza di specifiche aree algogene alla digitopressione (tender points) sono presenti nei pazienti affetti da sindrome fibromialgica e non comunemente nelle persone sane o in pazienti affetti da altre patologie reumatiche dolorose.

L’infiltrazione dell’articolazione dell’anca si esegue in ecoguida: possono essere somministrati anestetici locali e cortisone quando si vuole ottenere un effetto analgesico-antinfiammatorio di durata limitata, oppure acido jaluronico (viscosupplementazione) quando oltre a tali effetti si vuole anche ottenere una “lubrificazione” dell’articolazione. Utilizzando la guida ecografica real time, il posizionamento dell’ago risulta più veloce, semplice e maggiormente accurato. L’acido jaluronico è quindi iniettato nell’anca e la sua presenza all’interno dell’articolazione è evidenziata dal monitoraggio in tempo reale (visualizzazione diretta di liquido viscoso) utilizzando anche l’immagine di power-doppler (segnali di flusso nel recesso intra-articolare). In tutti i casi si ha la visualizzazione diretta dell’introduzione dell’ago nella cavità articolare e dell’iniezione dei prodotti all’interno della stessa. La durata dell’esecuzione della tecnica iniettiva oscilla tra i 7 e i 10 minuti. Non occorre anestesia locale o generale.

Il dolore oncologico, spesso chiamato anche “maligno”, è associato alla malattia neoplastica. In realtà non tutti i tumori maligni provocano dolore (si pensi alle leucemie) e non tutti i tumori benigni sono esenti da sintomatologia dolorosa (ad esempio nel caso in cui comprimono un tronco nervoso). Il dolore oncologico è generalmente dovuto all’interessamento di fibre nervose, periostio, fasci connettivali, etc. la cui distensione o rimaneggiamento sono causa di intenso dolore. Proprio per queste sue caratteristiche il dolore oncologico va considerato di tipo “misto”, cioè nocicettivo e neuropatico. Il dolore di fondo durante malattia neoplastica è generalmente costante con episodiche riacutizzazioni (“breakthrough cancer pain”, BTcP): compito del terapista del dolore è quello di trattare in primis il dolore di fondo e prevedere farmaci “di soccorso” per il BTcP. Le molecole più indicate nel trattamento del dolore oncologico sia di base che episodico sono gli oppioidi deboli e forti. In alcune situazioni, ad esempio in presenza di metastasi ossee, è necessario l’utilizzo di antinfiammatori (FANS). Utile, in molti casi il contemporaneo utilizzo di anticonvulsivanti (pregabalin e gabapentin), antidepressivi e steroidi. Nel malato oncologico, oltre alla malattia neoplastica, possono risultare dolorose le procedure, gli interventi chirurgici e la radio-chemioterapia. In molti pazienti “cancer-survivor”, cioè sopravvissuti al cancro, la malattia oncologica può essere stata debellata ma può permanere una sintomatologia dolorosa cronica post-radioterapia.

Gli antinfiammatori o FANS (farmaci antinfiammatori non steroidi) costituiscono un ampio gruppo di molecole che agiscono sui mediatori del processo flogistico. In particolare essi bloccano un gruppo di enzimi (le ciclossigenasi) che incentivano il fenomeno infiammatorio; bloccando questi enzimi i FANS, tuttavia, inibiscono anche alcune molecole “protettive”, le prostaglandine. In pratica, i FANS inibiscono il processo infiammatorio, limitano il dolore e l’aumento di temperatura ma allo stesso tempo risultano tossici per la mucosa gastrica, il glomerulo renale e la coagulazione del sangue. A livello terapeutico, dunque, i FANS sono indicati per mitigare l’infiammazione a patto che il loro utilizzo sia limitato nel tempo (possono essere utilizzati soltanto nella fase acuta della patologia). Inoltre essi sono controindicati nei soggetti con scompenso cardiaco, insufficienza renale e disturbi della coagulazione. Alcuni preparati commerciali, pur di diminuire il dosaggio di questi farmaci, li associano ad altre sostanze: esistono associazioni FANS+paracetamolo, FANS+oppioide debole, etc.