AMBULATORIO di TERAPIA del DOLORE

san benedetto del tronto - area vasta 5

 

NEVRALGIA DEL TRIGEMINO

La nevralgia del trigemino è un disordine neuropatico del nervo trigemino che causa episodi di intenso dolore negli occhi, labbra, naso, cuoio capelluto, fronte, aree cutanee esterne, dentatura e mucose interne della mascella e della mandibola: essa viene considerata da molti come classificabile tra le condizioni più dolorose, ed è stata etichettata nel lontano passato come la "malattia del suicida" visto un numero significativo di persone che mettevano fine alla loro vita perché non era ancora possibile controllare il livello di dolore con farmaci o procedure chirurgiche. Si stima che circa una persona ogni 15.000 soffra di nevralgia del trigemino, anche se i numeri veri potrebbero essere significativamente maggiori per via delle diagnosi frequentemente errate. Abitualmente si sviluppa dopo i 40 anni.

Questa patologia è considerata una condizione tra le più dolorose tanto che fu etichettata come “malattia del suicida” visto il numero di persone che si suicidarono a causa del dolore che non erano in grado di controllare nemmeno con l'uso di farmaci.


La nevralgia del trigemino causa intenso dolore negli occhi, labbra, naso, cuoio capelluto, fronte, aree cutanee esterne e mucose interne della mascella e della mandibola ed è definita un disordine neuropatico del nervo trigemino. Il nervo trigemino è responsabile della veicolazione delle informazioni sensoriali come il tatto, la sensibilità termica, la sensibilità nocicettiva (dolore) che sono originate dalla faccia sopra la linea mandibolare.  Il nervo trigemino è il quinto nervo cranico ed è un nervo misto. Esso ha la responsabilità della funzione motoria dei muscoli masticatori (muscolo messetere, temporale e pterigoidei).












                                                branche del trigemino





CAUSE

Nel 95% dei casi la nevralgia è causata da una compressione vascolare del nervo trigemino all'ingresso delle radici nervose del tronco encefalico.
Alcune situazioni patologiche a carico del trigemino restano al di fuori della classica compressione neuro-vascolare e sono comunque fonte di nevralgia.
Nella nevralgia del trigemino il nervo può essere coinvolto nella sua posizione sensitiva da:

  1. aderenze aracnoidee diffuse

  2. compressione da protuberanze ossee dell'osso petroso

  3. compressione tra la sostanza del tronco encefalico e l'osso petroso per poco spazio a disposizione del nervo

  4. compressione da parte di vene

  5. stiramento del decorso del nervo a causa di abnormi torsioni/rotazione del tronco encefalico

  6. compressione di grande arterie come quella vertebrale o basilare

  7. compressione da parte di porzioni in esubero di sostanza nervosa in cui il nervo si trova costretto come in un canale


SINTOMI

La nevralgia del trigemino è caratterizzata da attacchi dolorosi improvvisi e lancinanti, simili a volte a una scossa elettrica, che di solito si avvertono su un lato della mascella o della faccia. Il dolore può anche coinvolgere entrambi i lati del viso, ma non allo stesso momento. Gli attacchi, che generalmente durano alcuni secondi e si possono anche ripetere in rapida successione, vanno e vengono nel corso della giornata. Episodi di questo genere possono durare giorni, settimane e anche mesi, e poi sparire per mesi o addirittura anni. Nei giorni che precedono un attacco alcuni pazienti possono sperimentare sensazioni di formicolio e di intorpidimento, oppure un dolore acuto e in qualche modo prolungato. Tali attacchi possono essere scatenati dalla vibrazione o dal contatto con la guancia (ad esempio quando ci si rade, o si lava la faccia, o ci si trucca), oppure lavandosi i denti, mangiando, bevendo, parlando o per l’esposizione al vento. Il dolore può riguardare una piccola area del volto o essere più diffuso. Solo in rari casi le fitte di dolore si verificano di notte, quando il paziente dorme. Se il dolore è improvviso, intermittente, acuto e lancinante, o scioccante, allora si dice che il paziente soffre di nevralgia del trigemino di tipo 1. Pazienti di questo tipo spesso percepiscono sensazioni di bruciore. La nevralgia del trigemino di tipo 2 è caratterizzata da un dolore costante, acuto o bruciante nel 50 per cento degli attacchi. Questa patologia è caratterizzata da attacchi che si interrompono per un certo periodo di tempo e poi ritornano. Spesso tali attacchi peggiorano nel corso del tempo e i periodi in cui non si presentano si fanno più rari e brevi. Non si tratta di un disturbo fatale, ma di certo è in grado di debilitare chi ne soffre. A causa dell’intensità del dolore alcuni pazienti evitano ogni tipo di attività nel timore di scatenare un attacco.

DIAGNOSI

Non esiste un esame specifico in grado di diagnosticare la nevralgia del trigemino: la diagnosi di solito si basa sulla storia medica del paziente e la descrizione dei sintomi, su un esame clinico e su una visita neurologica accurata. Esistono infatti altri disturbi in grado di provocare dolori simili alla volto, come la nevralgia posterpetica o altre sindromi come la cefalea a grappolo. Una lesione al trigemino (magari come conseguenza di un intervento chirurgico al naso, alla bocca, oppure di un infarto o di un forte trauma al viso) è in grado di produrre un dolore neuropatico, che può essere sordo e fastidioso, oppure un bruciore continuo. Dal momento che i sintomi si sovrappongono, e che le possibili cause di dolore al volto sono molteplici, è difficile giungere a una diagnosi corretta; individuare però la causa del dolore è importante poiché le cure per i diversi tipi di dolore possono essere diverse. La maggior parte dei pazienti che soffrono di nevralgia del trigemino viene sottoposta a una risonanza magnetica, per escludere dalle possibili cause del dolore un tumore o la sclerosi multipla. Questo esame può, a volte, riuscire a mostrare con chiarezza la presenza di un vaso sanguigno che comprime il nervo. L’angiografia con risonanza magnetica, che è in grado di tracciare un mezzo di contrasto colorato infuso all’interno dei vasi sanguigni, può mostrare con maggiore chiarezza eventuali problemi legati ai vasi sanguigni e l’eventuale compressione del nervo trigemino nei pressi del tronco encefalico.

TERAPIA MEDICA

Premesso che, per la forma idiopatica, non esistono cure in assoluto risolutive, vi sono numerosi rimedi farmacologici e non farmacologici oltrechè chirurgici rivolti ad ottenere un controllo delle crisi. I periodi di parziale o di completa remissione possono essere anche molto lunghi e si possono ottenere anche guarigioni. Un trattamento conservativo efficace è quello per il quale si ottiene un completo controllo delle crisi con la minima dose di sostanza efficace.  Nell'approccio iniziale di tipo farmacologico, si dovrebbe privilegiare ancora oggi come farmaco di prima scelta la carbamazepina, rispetto a principi di più recente introduzione, come il gabapentin o la lamotrigina. La carbamazepin è infatti efficace nel controllo del dolore neuropatico trigeminale nel 70%-80% dei casi; dosaggi adeguati devono essere raggiunti con aumenti progressivi, fino al raggiungimento della dose efficace, valutata con controlli ematici. Per risposte non del tutto soddisfacenti, si può associare la difenilidantoina. Farmaci di seconda scelta sono numerosi; tra questi sono da tenere in considerazione il valproato, il clonazepam e il baclofen.


TERAPIA CHIRURGICA

Nei casi in cui si impone un trattamento chirurgico e ciò avviene quando non è altrimenti possibile ottenere un soddisfacente controllo del dolore, l'approccio chirurgico rimane l’unica via da percorrere. Gli approcci chirurgici al problema della nevralgia trigeminale sono sostanzialmente di due tipi: mini-invasivi o per via percutanea e invasivi. Le tecniche mini-invasive mirano ad ottenere un completo danneggiamento del nervo, in modo tale che ne consegua un blocco della conduzione del dolore.
Sono da privilegiare in caso di pazienti anziani, con problemi generali di salute, per i modesti effetti traumatici e gli scarsi effetti collaterali. A questo scopo esistono sostanzialmente tre tecniche, tutte per via percutanea, in anestesia locale o blanda sedazione. Con la Rizolisi a Radiofrequenza, si distruggono le fibre dolorifiche mediante il calore generato da un sistema a radiofrequenza. Con la Rizolisi Glicerolica, vengono iniettate sostanze lesive, glicerolo. Dei tre è indubbiamente il tipo di intervento che dispone a recidive certe o molto probabili entro tre-sei mesi.

La Microcrompressione del ganglio di Gasser, tra le tecniche per cutanee, è forse l'opzione più largamente accettata. Consiste nella compressione del ganglio di Gasser, ottenuta meccanicamente mediante il gonfiaggio/riempimento con mezzo di contrasto di un palloncino, allo scopo introdotto mediante un catetere.
La risoluzione del dolore è immediata. E' un intervento poco traumatico che si può ripetere a fronte di recidive che sono sempre possibili, oltreché essere indicato in pazienti precedentemente operati con tecnica invasiva.

La decompressione neuro-vascolare (Jannetta e Randa 1967) ha lo scopo di ottenere una decompressione del nervo, per liberarlo dal conflitto con i tronchi vascolari adesi, causa della sofferenza del nervo stesso. E' una tecnica chirurgica trans-cranica, più invasiva, con approccio in fossa cranica posteriore, che permette ottima visualizzazione ed esposizione del conflitto neuro-vascolare e quindi la liberazione dalle aderenze aracnoidee. E' possibile interporre materiale ammortizzante di sospensione.
I rischi chirurgici non vanno tuttavia sottovalutati in pazienti anziani, o in non perfette condizioni generali.
E' tuttavia certamente l'intervento con la più alta percentuale di risultati positivi, poiché abolisce la presunta causa del dolore trigeminale, senza significativi effetti collaterali.

Statistiche dei risultati
Nei centri ospedalieri a più alta specializzazione nel mondo, i risultati positivi a breve in caso di decompressione neuro-vascolare sono intorno all’80% e i risultati a lungo termine, cioè dopo cinque anni dall’intervento, sono intorno al 73%.
Nei casi trattati con tecniche mini-invasive, esclusa la Rizolisi glicerolica, i casi con risoluzione completa a lungo termine scendono al 60%.